Clínica Peripatética

"Como investir na autonomia e não na infantilização dos sujeitos, como suscitar em suas vidas o acontecimento inédito, como introduzir a surpresa, senão pela ascendência afetiva, entrando com o próprio corpo, mobilizando o entorno, inventando conjuntamente uma linha de fuga, um agenciamento coletivo?" p. 12

"Convencemos os poucos profissionais de saúde mental que estavam na rede a operar de modo diferente e contratamos novos profissionais dispostos a trabalhar em ambientes desprotegidos por espaços e lógicas tradicionais." p. 34

"Assim como um atendimento é absolutamente mais rico quando realizado no lugar em que a pessoa mora e com as pessoas e a comunidade com as quais convive, a discussão de caso realizada enquanto se caminha pelo território é muito mais rica e propícia a ideias e revelações singulares." p. 36

"David, a diferença de outros médicos e outros políticos, não tinha nenhuma dificuldade epistemológica para entender que só se gera saúde mental combatendo os hospícios." p. 40

"Foi assim que esses técnicos passaram por uma experiencia de desconstrução de sua formação profissional e de sua subjetividade e por uma associação a outros mentaleiros que aí estavam para protagonizar o que Félix Guatarri chamou, quando aí esteve em 1990, de quarta revolução psiquiátrica. As mudanças não eram só de paradigmas ou de formas de pensar, de uma ou outra maneira a vida de cada um dos protagonistas se transformou." p.44

"Um dos grandes obstáculos do Caps é a centralização em si mesma e sua pouca abertura para o território." p. 46

"Na prática, pude observar que qualquer instituição que agrupe doentes mentais tende a cronificar-se. Criam-se coletivos altamente repetitivos: providenciam sinuca, televisão, oficinas adjacentes, comida, por exemplo, mas quando há uma crise busca-se logo o psiquiatra.
Na realidade, o maior problemas de que os Caps padecem manifesta-se quando os profissionais escolhem pacientes e buscam adaptá-los as especialidades, aos modelos terapêuticos aprendidos com seus terapeutas." pp . 46-47

"No meu modesto entender, o Ministério da Saúde deveria ter começado pelo Caps 3, ou seja, pelos destinados a substituir hospícios, que funcionem 24 horas por dia, com possibilidade de agir na complexidade do território e oferecer camas para hospitalidade diurna e noturna.
Mas o certo é que a maioria dos Caps não funciona pensando na cidade, e em seus problemas mais candentes, e muito menos se preocupa com a diminuição das internações psiquiátricas, dos suicídios, dos homicídios ou de outras formas de violência.
Nesse caso, não cabe aos terapeutas procurar novas estratégias clínicas: os pacientes é que devem adaptar suas demandas as ofertas dos serviços.
Tal linha de ação foi criando uma corrente tecnocrática e burocrática: os Caps envelhecem prematuramente, segmentarizam-se, sua vida torna-se cinzenta, infantilizada e os profissionais são regidos pelas dificuldades e se enclausuram em diversas formas de corporativismo. Os recursos se reduzem, se repetem e as equipes, como dantes, voltam a centralizar-se no psiquiatra. Retornam os ambientes sombrios e o hallopelidol que caracteriza, pelo cheiro, o hospício ou a clínica.
Um Caps burocrático é um Caps que cheira mal.
Diante dessa situação, penso em três maneiras de turbinar os Caps:
A primeira é a recolocação, o reposicionamento ou o retorno ao seu sentido original: atender de portas abertas o que o hospital psiquiátrico atendia de portas fechadas.
Há hoje, no Brasil, milhares de pessoas que vivem submetidas ao embrutecimento manicomial.
O Caps, como qualquer dispositivo de saúde mental, deve, primeiramente. atender os casos mais difíceis, em que haja risco de morte, maior sofrimento ou maior inconveniente para a comunidade.
A segunda é considerar todas as ações de produção de saúde mental a luz do relacionamento com o Programa de Saúde da Família.
Hoje, no Brasil, cerca de cem milhões de pessoas são cobertas pelo Programa de Saúde da Família - PSF. São cem milhões de brasileiros que recebem mensalmente a visita de um agente comunitário de saúde.
Esses trabalhadores afetivos - segundo a denominação de Toni Negri e Michael Hardt - são, ao mesmo tempo, parte e liderança comunitária e membros da organização sanitária. Eles promovem saúde, cuidam de situações básicas e são a ponta de lança para o exercícios de uma microssociologia de fundamento vital e uma pragmática solidária.
Os agentes comunitários de saúde descobrem pessoas em prisão domiciliar, psicóticos graves que não chegam aos serviços de saúde mental ou as que estão com problemas para os quais a psiquiatria não está preparada, como os violentados, os ameaçados por traficantes ou por gangues, entre outros.
Esses trabalhadores de saúde e habitantes do território fazem parte de quipes compostas por médicos generalistas, enfermeiros de família e auxiliares de enfermagem que cuidam de uma população fixa com a qual desenvolvem uma relação continuada de cuidado.
As equipes do PSF, nas unidades básicas, realizam atividades grupais e o que se denomina acolhimento, isto é, uma escuta do sofrimento das pessoas de sua área de atuação. A estratégia da família é uma práxis na qual a saúde e a saúde mental se articulam de tal modo que saúde e saúde mental chegam a fundir-se.
O vínculo continuado que estabelecem e desenvolvem os integrantes de saúde da família com as oitocentas ou mil famílias (umas quatro mil pessoas) gera angústia nesses trabalhadores de saúde. Angústia essa que a conhecem os trabalhadores de saúde mental.
As equipes de PSF conhecem de modo progressivo as biografias de seus pacientes e solicitam apoio para suportar as relações com pessoas que tradicionalmente são atendidas pela saúde mental.
Desse modo, as equipes de saúde mental que operam em regiões cobertas pelo PSF, não podem deixar de questionar-se sobre as relações com essas outras equipes, pois ambas tratam dos mesmos pacientes e são funcionários do mesmo Sistema Único de Saúde.
Nesse sentido, formulamos estas questões que nos parecem importantes para a atualidade e um futuro imediato do Caps, a saber:
- O Caps é um serviço de referencia? De contra-referencia?
- Tal como na assistência básica, a clínica praticada é regida por determinantes epidemiológicos?
- Qual a responsabilidade sobre as pessoas da área de abrangência internadas em hospitais psiquiátricos?
- O Caps é um local de tratamento centrado no seu espaço interno e nos procedimentos terapêuticos intramuros? Ou busca ativar os recursos da comunidade?
- Qual a importância da ação das equipes de PSF para ativação desses recursos, para inclusão das famílias, dos vizinhos e das diversas atividades aí desenvolvidas?
- Como a relação Caps/PSF pode inserir-se no campo da cultura e agir no território existencial?
- Os profissionais de Caps esperam do PSF uma organização com potencial de inviabilizar a ação po excesso de encaminhamentos ou um conjunto de companheiros com potencial de parceria?
No nosso modo de ver, a ação combinada, a socialização do conhecimento e a distribuição de saberes tem a potencia necessária para arrancar os Caps de sua reclusão tecnocrática e de suac tristeza burocrática.
Conduzidos pelas mãos de agentes comunitários e pela discussão com os outros membros das equipes de PSF, os trabalhadores de saúde mental que atuam nos Caps podem ser ativados, e essa ativação é uma poderosa arma contra a cronificação. A associação das equipes de trabalhadores de saúde mental com os profissionais de saúde que atuam na estratégia da família recoloca-os no território.
Sua ação pode ser intensificada porque o centro da ação terapêutica é colocado no campo existencial, no qual as relações de afeto, de cooperação e de produção de saúde mental se exacerbam. A clínica é obrigada a operar onde os protocolos conhecidos já fracassaram, como no caso da drogadicção ou de violência familiar e comunitária.
Articulado ou não (nem todas as regiões estão cobertas pelo PSF), um Caps turbinado é um Caps paradoxal.
A reforma psiquiátrica, longe de reduzir-se a bandeiras ideológicas, traz para a clínica uma exacerbação de complexidade. A consulta psiquiátrica, a entrevista psicológica e a visita domiciliar, os grupos terapêuticos e as oficinas de arte e de produção são recursos pobres para o atendimento de pessoas que não demandam, que não possuem cultura psi ou que se violentam de diversas formas.
As seções de família em domicílio, as atividades ocorridas no território sem a participação direta de profissionais da saúde mental, as discussões de caso realizadas no percurso que vai da unidade de saúde até o domicílio dos usuários, os agenciamentos produzidos com organizações de cooperação, religiosas ou com produções de arte são novos settings terapêuticos mais eficazes e sintonizados com as novas formas de doença mental.
Por paradoxais queremos dizer que sua prática ocorre, ao mesmo tempo, dentro e fora das unidades de saúde, no território geográfico e no território existencial, no domicílio e no serviço...
Para Winnicott, o setting analítico é um espaço paradoxal, dentro do consultório e fora do mundo interno. A experiência de desconstrução manicomial nos ensinou a importância do dentro e do fora do estabelecimento, das bordas como espaço privilegiado de produção de subjetividade cidadã.
A ideia parece fértil para a fundamentação do Caps que tem um pé no território e outro no serviço de saúde mental; uma âncora no Caps e outra na Unidade de Saúde e no bairro, para que o trabalhador der saúde mental navegue pelos espaços-tempos da produção da doença e da saúde mental.
Ao aceitar o caráter paradoxal, a equipe do Caps aposta sua potência de produção de saúde mental e de saúde, incluída a saúde dos próprios trabalhadores de saúde mental.
A saúde mental operada no território é uma práxis complexa, em oposição à simplificação que faz funcionar um manicômio.
Os trabalhadores de saúde mental deveriam sempre lembrar que a razão de sua existência é o manicômio.
O percurso clínico pelo território geográfico e pelo território existencial com as pessoas que pretendemos ajudar imprime uma intensidade e uma vertigem à experiência que funciona como um antídoto ao corporativismo e à estreiteza dos profissionais.
A esse mergulho nas águas da complexidade denominamos Caps turbinados. Turbinados porque, dando prioridade às pessoas que estão em situação mais difícil, em maior risco de morte ou de violência, a quem está em grande dificuldade de desenvolvimento pessoal e social ou de exercício de cidadania, produzem saúde mental, de modo intenso, complexo e renovado." pp. 47-52.

Travestis Brasileiras - Do estigma à cidadania

"Podemos problematizar a exclusão vivida por gays, lésbicas, travestis e transexuais de modo a considerarmos alguns fatores que contribuem para a produção da exclusão: exclusão por orientação sexual; exclusão por classe social; exclusão por raça e etnia; exclusão por gênero. Estas diversas formas de exclusão contribuem para a destruição da autoestima e do sentimento de solidariedade de gays, lésbicas, travestis e transexuais entre seus pares, de modo a promover subjetividades empobrecidas que naturalizam a exclusão e levam as pessoas a aceitarem migalhas de cidadania, tornando-as cada vez mais cidadãos de segunda categorias (Peres, 2004)." pg 55

"O surgimento de grupos voltados para os direitos das travestis, mais perceptivelmente nos anos 90, dando maior visibilidade à essa comunidade, apresentava demandas iniciais a prevenção das DST/HIV/AIDS, mas com o tempo, foi-se percebendo a necessidade de outras problematizações que denunciavam a violação dos direitos humanos dessas pessoas, assim como a ausência de políticas públicas voltadas para esse setor social, tornando necessária a produção de estratégias de enfrentamento político aos processos de estigmatização, preconceitos e discriminações, marcados pelos processos de naturalização que enfraquecem qualquer possibilidade de crença nas mudanças sociais." pg 64

"Será através da organização social e políticas que as travestis darão início a discussão sobre seus direitos, problematizando sobre suas reais necessidades de modo a contribuir para que a sociedade possa se tornar mais tolerante e solidária. Através das lutas políticas teremos a introdução de novas questões para o debate, de modo a solicitar revisão permanente de valores e significados, para que se possa forjar a criação de novos direitos, assim como de promoção do sentimento de pertença a um determinado grupo, para que as mesmas se fortaleçam para o enfrentamento dos processos de estigmatização e exclusão social (Castells, 1999)." pg 65

"Os esforços organizados na conscientização das pessoas excluídas e marginalizadas e na produção de estratégias de enfrentamentos dos processos de estigmatização e discriminações, favorecem para que as pessoas se sintam no direito a ter direitos e de criar direitos, de ter acesso a bens e serviços de qualidade e de escolher as formas mais adequadas para suprir suas necessidades sociais, econômicas, políticas, culturais, sexuais e de gêneros. Porém, essas ações conscientizadoras e emancipatórias nem sempre são muito fáceis de serem efetivadas, pois como bem pontuou Paiva(2002, p. 26): 'um processo politizado, emancipatório, é sempre mais difícil, pois a arte da política é a arte da negociação, é menos glamouroso e depende de tempo e paciência'". p. 66

"Para o cartógrafo, a referência teórica é sempre cartografia, de modo que a sua construção se dá juntamente com as paisagens que vai construindo. Neste processo de produção, todas as entradas são boas, desde que as saídas sejam múltiplas, de modo a constituir sua dimensão rizomática. Em suas andanças, o cartógrafo estabelece critérios em suas escolhas a respeito dos componentes que participam da cartografia, [...]" p. 82

"Os estudos sobre as travestis brasileiras abrem um novo campo de problematizações para a saúde coletiva e suas interfaces com outros saberes, solicitando urgentemente a criação de novas agendas de pesquisas de modo a promover a saúde global dessa comunidade e contribuir efetivamente para a criação de novas políticas públicas que contemplem as travestis como cidadãs, logo, como pessoas dignas do exercício democrático de direitos. Neste sentido, acreditamos que a academia, neste momento, tem muito pouco a oferecer às travestis brasileiras; seriam elas que teriam muito a oferecer para a academia." p. 181

Saúde Coletiva e Promoção da Saúde: Sujeito e Mudança

"Além disso, Sérgio identifica alguns vícios de ênfase na doutrina da Promoção apesar de sua fundamentação holística: uma certa tendência a substituir a centralidade do conceito de bem-estar e de direito à saúde pelo enfoque privilegiado do estilo de vida, em que se transfere às pessoas a responsabilidade de administrar a própria vulnerabilidade; um entusiasmo excessivo com a potência de ações comunitárias, locais e intersetoriais para resolver problemas sociais conjugado a um certo esmaecimento da insistência na necessidade de reformas sociais radicais em países do terceiro mundo (à semelhança das realizadas no Canadá ao longo do século XX que resultou na implementação de um sistema de proteção social universal-redistributivista)";

"A maneira como entendemos a noção de sujeito condiciona e determina nossas propostas organizativas para o setor da saúde. Por exemplo se privilegiarmos o plano da estrutura biológica, tenderemos a sugerir a organização de modelos de atenção relativos a processos de cura e de reabilitação. Se for priorizado o plano das necessidades sociais e dos interesses institucionais, são ressaltadas ações visando à prevenção, à promoção e à intervenção sobre o processo de deliberação de políticas públicas. Em suma objeto, método, objetivo e estratégias na saúde variam de acordo com a concepção que se tem do sujeito.";

"Nilson Rosário Costa, por exemplo, afirma que a saúde vem, nos tempos atuais, deixando de ser considerada como um bem público e um dever do Estado, passando gradativamente a ser entendida como um bem de consumo. Por trás desta mudança, o autor detecta a elaboração de um novo paradigma sanitário que se pauta pelas premissas do pensamentos economicista que, paulatinamente, vêm substituindo concepções vinculadas às Saúde Pública tradicional (Costa 1998). Ao priorizar o equilíbrio fiscal e as regras de mercado, o "paradigma da economia em saúde" subordina princípios de equidade na saúde "aos da eficácia, efetividade e economia nos gastos públicos" (Costa 1998, p. 132), o que justifica a implementação de estratégias de focalização e seletividade da ação pública.";

"O destaque dado ao papel que cumpre a 'Sensação de controle pessoal sobre a doença' parece ser um fator que explica, em parte a popularidade desta corrente. Em uma era em que crescem as ameaças socioambientais ao homem, torna-se confortável pensar que a ação individual reduz as chances de uma morte precoce. Esta perspectiva contribui, de passagem, para a defesa da ideia de que é possível assegurar a saúde sem que seja necessário realizar transformações no modo de produção vigente, nas relações sociais e (ou) de governantes (Tesh, 1998).";

"Dessa maneira, o social dilui-se em uma retórica comportamental, a-histórica, que toma o ambiente como tudo aquilo que inclui todas as coisas relacionadas com a saúde e que são externas ao corpo humano e sobre o qual o indivíduo tem pouco ou nenhum controle. Estão ausentes temas como poder, sujeitos sociais, estruturas sociais, capitalismo e luta de classes. O mesmo ocorre em relação a categorias como pobreza, iniquidade social, desemprego, condições de trabalho e de vida, democracia, participação e direito.
Estas limitações da corrente Promoção da Saúde Behaviorista estão na raiz do fenômeno de "culpabilização das vítimas" ("blaming the victms"), um processo no qual determinados grupos populacionais, à margem do desenvolvimento capitalista, passam a ser responsabilizados por problemas de saúde cujas causas se encontram fora de sua governabilidade (e.g., poluição, desemprego, falta de saneamento, de habitação e de renda) (Crawford, 1977; Labonte & Penfold, 1981. Labonte, 1993). Em determinados contextos (e.g., hegemonia de políticas neoliberais) estratégias behavioristas podem vir a constituir-se uma escusa para a desobrigação do Estado em relação às suas obrigações sociais, à custa de maior carga de responsabilidade de indivíduos e grupos por seus problemas de saúde.";

"Estas evidências reafirmam a importância da relação entre o modo como a sociedade se organiza e a saúde da população. Apontam, outrossim, que políticas que reduzem a iniquidade social, distribuindo recursos materiais e não materiais, têm efeito positivo na saúde de todos. Em outras palavras, a melhoria da qualidade de vida de grupos e coletivos passa necessariamente pela consideração de que a saúde é um bem comum e um direito.";

"Programas que preconizam a capacitação e o controle sobre a vida e a saúde deixam intocadas, muitas vezes, as discussões sobre os diferenciais de poder existentes na relação entre 'especialistas e não especialistas, populações dos países ricos desenvolvidos e populações dos países pobres em desenvolvimento, homens e mulheres, e heterossexuais e homossexuais masculinos e lésbicas' (Petersen & Lupton, 1996, p. 10);

"Na ordem capitalista atual, o 'empowerment' psicológico tem inspirado programas políticos da nova direita no momento em que, ao responsabilizarem os indivíduos por seus problemas, reforçam a implementação de políticas públicas residuais. Embora expresso na linguagem que afirma a autonomia das pessoas, individualmente e por meio de estruturas de mediação como as igrejas e as associações voluntárias, devem contar consigo mesmas antes de recorrer a serviços prestados por profissionais sociais e de saúde (Robertson & Minkler, 1994, p. 302);

"O 'empowerment' comunitário demanda, por conseguinte, a convivência da noção de determinismo social com a de agenciamento humano. Implica entender que as macroestruturas influenciam e condicionam o cotidiano dos indivíduos e estes, no cotidiano de suas vidas, conformam as macroestruturas. Ilustrando este fato, na saúde é possível constatar que, se por um lado muitos estudos epistemiológicos demonstram o papel da miséria e de outros fatores sociais, econômicos e políticos na determinação do estado da saúde do indivíduo, outros estudos, por outro lado, concluem que os indivíduos são capazes de reconfigurar o contexto social no qual vivem e que isto tem consequências positivas para a própria saúde.";

"A politização da saúde e de estratégias de promoção não significa que apenas a ação política direta é que tem validade. Quer dizer, isto sim, que devemos sempre 'enquadrar os problemas de saúde e sua solução no seu contexto quanto da social, político e econômico (Robertson & Minkler, 1994, p. 302). O 'empowerment' pode se dar tanto em nível do coletivo quanto da relação intersubjetiva. Pode ocorrer no espaço da promoção da prevenção da cura e da reabilitação. O elemento que determina o caráter libertário do 'empowerment' é dado, por exemplo, pela maneira como os serviços lidam com a clientela: são os usuários suplicantes e beneficiários de um serviço ou são membros de um coletivo e portadores de direitos?";

"A corrente da Nova Promoção da Saúde tem contribuído para uma renovação progressista do pensamento sanitário internacional e, ao mesmo tempo tem servido de suporte a uma prática mantenedora do statu quo. Para Stevenson & Burke o discurso desta corrente sobre 'prevenção de doenças, promoção à saúde, iatrogenia, <> individual e coletivo, redes sociais, cuidados domiciliar e de famílias podem facilmente se converter em justificativas ideológicas para a privatização e a desregulamentação dos serviços de saúde, com tudo o que isto implica para a qualidade e a equidade do cuidado' podendo, contraditoriamente, representar um arcabouço teórico social (1992, p. 54). Uma das razões para esta contradição diz respeito à existência de diferenças e estratégias que, em muitos casos cumprem uma função 'disempowering' (Grace, 1991).";

"Com base no levantamento de evidências empíricas, econômicas e epidemiológicas, a Saúde da População afirma a insuficiência do modelo biomédico hegemônico. A seletividade da clientela pela lógica profissional e a presença de interesses privatistas de empresários e médicos são alguns dos elementos citados como responsáveis por este quadro. Para esta corrente a execução de cuidados sem considerar a cura ou a prevenção dos danos representa uma extensão da lógica de lucro do setor privado para o sistema de saúde (Evans & Stoddart, 1990).
Critica, igualmente, o projeto behaviorista de Promoção da Saúde ao considerar que o seu modelo explicativo do fenômeno de saúde/doença é responsável pelo fato de que uma proporção surpreendente de ações de promoção tem na sua centralidade mensagens do tipo 'consulte seu médico [...].";

"[...] Para a Promoção da Saúde da População o ambiente físico e o ambiente social determinam e condicionam a resposta biológica do indivíduo. Este, por sua vez desenvolve mecanismos adaptativos que influenciam na produção da doença e na saúde/função.
Relações sociais hierarquicamente diferenciadas são, por exemplo, consideradas um dos fatores responsáveis pelo aumento da morbimortalidade de determinados grupos populacionais. Isto se deveria ao fato de que tais relações poderiam levar à baixa auto-estima, tornando os indivíduos e coletivos mais propensos a adquirirem doenças. Esta afirmação permite compreender que o desemprego 'faz mal para a saúde' tanto pela privação econoômica quanto pelo isolamento e estigma social a que é submetido o indivíduo.";

"Preocupa, em especial, o enfoque estrutural funcionalista com que a Saúde da População significa o 'social'. Categorias como poder luta de classes, sujeitos sociais e iniquidade social, centrais a um projeto de transformação do statu quo, estão ausentes ou têm presença marginal, neste ideário (Coburn, 1996). Poland et al. (1998) apontam, por exemplo para os limites da análise sobre a medicina e a profissão médica na Saúde da População que se centra na relação entre os seus elementos internos ou em discussões sobre a influência de recursos internos - destacadamente recursos financeiros -, observando a ausência da discussão sobre as relações de poder [...]".;

"A exceção parece ter sido, no Brasil, a incorporação crítica do ideário da Saúde Comunitária. No contexto das lutas pela redemocratização da sociedade brasileira e do fortalecimento das organizações sociais, sanitaristas progressistas realizam uma releitura da Medicina Comunitária buscando justificar a subsidiar implementação de projetos sociossanitários contra-hegemônicos em numerosas regiões do País - Montes Claros Paulínea, Sobradinho, Caruaru, Londrina, Niterói e Campinas (Fleury, 1998; Escorel, 1988; van Stralen, 1996). Estas experiências terão, a posteriori, papel de destaque para o desenvolvimento e consolidação do arcabouço teórico da reforma sanitária.";

"Parte desta e outras dificuldades do período analisado se explicam pelo predomínio de um projeto político hegemonizado por forças políticas nacionais conservadoras e pelo influxo crescente do ideário neoliberal na formulação de políticas públicas no País. Neste contexto, grupos de interesses rearticularam-se logrando diluir, bloquear ou rejeitar proposições constitucionais que apontassem para a construção de um Sistema de Saúde público e de qualidade (Luz, 1994). A restrição dos gastos públicos na saúde e a expansão do setor suplementar foram algumas das estratégias priorizadas pela (re)ação conservadora.";

"Ao considerar que os conflitos sociais fundamentais têm como origem a concentração do poder econômico e que as instituições de saúde são em última instância, resultado de determinações estruturais, a Saúde Coletiva do período coloca na agenda setorial o tema da transformação do modo de produção capitalista. Preconiza, em essência, que libertar o ser humano das estruturas que o oprimem, que produzem doenças e que impedem a equidade na distribuição de bens e serviços sanitários é uma estratégia-chave para a produção da saúde.";

"O projeto terapêutico estrutural, que procura explicar o complexo saúde/doença pela 'patogenicidade do capitalismo' e que exclui do foco de análise as patologias clínicas, mostra-se insuficiente para instrumentalizar a intervenção no campo da saúde. Com a substituição do 'conceito biologista de <> por uma interpretação materialista-histórica das enfermidades', olvida-se que o processo saúde/doença possui 'um nível próprio de registro e [impõe] uma modalidade própria de interrogação e análise' (Dâmaso, 1990, p. 66).;

"Partindo dessas considerações sugere-se que a prática sanitária da atenção médica, que tem por referências o paradigma flexneriano seja substituída por uma prática sanitária baseada na Vigilância da Saúde, que seria informada pelo modelo teórico-conceitual da Produção Social da Saúde. Assim, desapareceria a 'artificial separação entre ações curativas e preventivas', uma vez que 'o ambiente social pode ter papel curativo importante, assim como a existência de serviços confiáveis de saúde pode exercer função preventiva pelo sentimento de confiança que cria na população' (House, 1988, apud: Mendes, 1996, p. 240).";

"[...] Ao tomar as práticas realmente existentes - majoritariamente degradadas - como a essência da 'Clínica', a Vigilância à Saúde tende a desconsiderar a importância do conhecimento clínico acumulado ao longo da História. Esta análise subsdia a formulação de um modelo teórico que repete a contraposição entre 'um modelo centrado na saúde pública [e um] modelo centrado na medicina; o que tem sido profundamente limitado para efetivamente criar modos alternativos mais impactantes no cerne das práticas de saúde' (Merhy, 1995b).";

"Entendo que um limite importante da corrente Vigilância da Saúde não é constituído por suas tecnologias, úteis e necessárias à construção do SUS, mas pela manifesta intenção de constituir-se como um paradigma sanitário que substitua todos os demais. A Vigilância da Saúde é útil como um modo de intervenção sobre o real que prioriza os coletivos humanos, entretanto não tem potência para abarcar a complexidade do processo saúde/doença e muito menos as múltiplas dimensões do sujeito que se fazem presentes no campo da saúde.";

"Para a corrente Em Defesa da Vida, um dos principais empecilhos ao desenvolvimento da Reforma Sanitária brasileira tem sido o insuficiente enfrentamento da temática da mudança do processo de trabalho e da participação dos trabalhadores de saúde na mudança setorial. Perante este quadro, ele procura: 1) criar mecanismos para a incorporação de novos sujeitos na luta pelas mudanças setoriais; 2) qualificar a gestão do setor da saúde, e 3) promover mudanças visando intervir no processo de trabalho em saúde.
Fundando-se nos princípios e diretrizes do SUS a corrente busca contribuir para: 1) construir um sistema de saúde pública universal, equitativo, participativo, de qualidade e centrado no usuário; 2) produzir trabalhadores que sejam sujeitos autônomos, criativos e socialmente solidários, e 3) fortalecer a democracia. Para isso desenvolve conceitos, estratégias e tecnologias de gestão com o intuito de implementar as diretrizes que viabilizem a gestão democrática dos estabelecimentos de saúde, o acolhimento humanizado da clientela, o acesso a serviços resolutivos e o fortalecimento de vínculos entre profissionais e usuários com a clara definição de responsabilidades."

"- entende que a política lato sensu vai além da relação entre o Estado e a sociedade civil organizada, estando presente, por exemplo, na microesfera da vida social;
- valoriza ações em microespaços consideradas estratégicas para a mudança, sem com isso desconhecer o papel dos determinantes macroestruturais;
- entende que sem a participação dos trabalhadores, médicos incluídos, não é possível haver mudanças no setor público de saúde;
- define como objetivo do setor da saúde produzir bens e serviços necessários e contribuir para a emancipação social;
- preconiza o resgate do usuário como sujeito da mudança, valorizando seu papel no dia-a-dia do Serviços de Saúde, assim como em fóruns de deliberação coletiva, tais como os Conselhos de Saúde;
- compreende que, se por um lado, a demanda espelha a oferta de serviços e a ideologia/cultura dominantes, por outro ela traduz as aspirações da sociedade por novos padrões de direitos sociais, revelando elementos da subjetividade do usuário e devendo, portanto, ser criticamente incorporada ao processo de organização dos serviços de saúde;
- preconiza a necessidade de se formular a Clínica e a Saúde Pública a partir das reais necessidades dos usuários.";

"A Defesa da Vida trabalha com um modelo social de determinação do processo saúde/doença em que são enfatizados aspectos ideológicos, culturais e psicológicos da vida em sociedade valorizando-se, aí, temáticas como o agenciamento humano, a produção do sujeito e a emancipação social.";

"Ela entende que a doença é um fenômeno social que reflete relações plurais envolvendo 'indivíduos, grupos e classes sociais, serviços de saúde, sistema produtivo e de consumo, bem como o saber médico-sanitário sobre esta doença', considerando que mesmo a dimensão individual do sofrimento é sempre um produto da história de um certo sujeito vivendo em um dado tempo histórico (Campos, 1991, pp. 69-70). Argumenta que processos de sofrimento, de produção de subjetividades, de adoecimento, de morte e de desejo de viver influenciam a demanda por serviços de saúde e as lutas coletivas por acesso aos direitos e pelo 'direito a ter direitos'.
A Defesa da Vida julga que um indivíduo saudável é o que possui sentimento de segurança para viver a vida, para criar valores e instaurar normas vitais a partir de seus desejos, interesses e das necessidades individuais e do entorno social. Em lugar da resignação e da conformidade que o adjetivo paciente insinua (Ferreira, 1999), esta corrente considera de fundamental importância redefinir o sujeito/usuário das intervenções sanitárias, considerando-o um indivíduo capaz de viver a vida com liberdade e criatividade.
Produzir saúde significa contribuir para aumento do coeficiente de autonomia de indivíduos e coletivos para viver a vida, ciente de autonomia de indivíduos e coletivos para viver a vida, possibilitando-lhes lidar com as limitações decorrentes da doença, da genética e do contexto psicossocial. Isto demanda capacidade para utilizar instrumentos naturais e artificias (e.g., a Clínica, a Saúde Pública) para afastar a dor, o sofrimento, a morte e para poder escolher os vários modos de seguir a vida.
Saúde é considerada o resultada o resultado de um processo de produção, um objetivo a ser alcançado por tecnologias e saberes que têm por objeto a doença em sujeitos concretos ou situações que a potencialize.";

"A DV compartilha da crítica de muitos estudiosos no que se refere ao papel da prática clínica no controle do social; na redução de sujeitos/doenças; na viabilização de interesses corporativos de natureza economicista e no fortalecimento de interesses privatistas do complexo médico-industrial. Compreende, porém, que esta constatação não autoriza a negação do imenso aporte da Clínica para prolongar e melhorar a qualidade de vida das pessoas ao evitar e aliviar dor e sofrimento, ao curar e reabilitar. A clínica degradada, prática social historicamente determinada, não sintetiza todas as possibilidades de intervenção acumuladas pelo saber clínico. Julga que a ênfase no valor de troca das práticas clínicas, favorecidas pelo modo de produção neoliberal, não deve servir de argumento para subestimar a importância e o valor desta prática."

"Propõe que, em lugar da clínica degradada, seja estimulada a incorporação, pelos trabalhadores de saúde, de diretrizes que apontem para a garantia da reprodução social e também da emancipação social. A prática clínica que se deseja é a que intervém nas disfunções biológicas por meio da prevenção, do diagnóstico, da cura e da reabilitação, mas também como 'um processo e um espaço de produção de relações e intervenções, que se dá de modo partilhado, e no qual há um jogo entre necessidades e modos tecnológicos de agir' (Merhy, 2000, p. 189).;

"Para a Defesa da Vida, a alienação dos trabalhadores da saúde é um dos pontos críticos do SUS, estando presente na relação deste com: 1) o objeto do trabalho, o que se reflete na fragilidade de vínculos entre o trabalhador e o usuário; 2) os meios de trabalho, o que é observável na separação entre os que executam as ações e os que dirigem as instituições, e 3) o conjunto dos trabalhadores de saúde, uma vez que o trabalho de grupo não vem significando a constituição de trabalhador coletivo e de uma prática interdisciplinar.";

"Para esta corrente, um modelo de atenção em saúde deve garantir a integralidade da atenção, o que passa, necessariamente, pela ampliação e redefinição das ações de Saúde Pública e pela constituição de uma rede resolutiva em que se valorize o papel da atenção básica, secundária e terciária.
A rede básica cumpre, aqui, função essencial. Os centos de saúde devem funcionar nesta proposta como espaço de apoio às pessoas com dificuldade de levar a vida em sociedade, em razão de desordens direta ou indiretamente vinculadas ao setor saúde. Sugere, para isso, que os serviços de saúde tenham como característica uma plasticidade organizacional que os habilitem a 'absorver e a trabalhar as aspirações de saúde dos grupos e das pessoas, por mais que, de imediato, não correspondam às expectativas clínicas e epidemiológicas dos técnicos (Campos, 1992, pp. 168-72). A corrente Em Defesa da Vida preconiza que a rede básica se estruture visando esgotar a maior parte dos problemas de saúde e que realize ações com o objetivo de acolher os usuários, prover uma Clínica de qualidade e exercer ações de Saúde Pública. Além da atenção médica individual e das ações programáticas, sugere a ampliação da oferta de serviços, tomando como base a realidade local e as possibilidades institucionais.
Esta corrente considera igualmente importante fortalecer a capacidade resolutiva das unidades de serviços de nível secundário e terciário em relação à organização dos hospitais. Propõe redefinir suas funções, construir novos arranjos gerenciais e reorganizar internamente processos de trabalho.";

"Ao final da década de 1990, a Em Defesa da Vida consolida uma proposta organizativa e gerencial para hospitais e rede básica que recebe a denominação de Equipe de Referência. Este arranjo procura, entre outros objetivos, contribuir para a constituição de espaços institucionais de co-gestão; estimular o trabalho interdisciplinar e facilitar a criação de vínculo entre os trabalhadores e os usuários da saúde.";

"Cada usuário deve contar com um profissional de referência responsável pelo gerenciamento do cuidado observando a evolução do problema, administrando o fluxo do usuários pelo sistema e velando pelo cumprimento do projeto terapêutico individual. Este se responsabiliza pela integralidade e a qualidade do atendimento prestado, devendo disponibilizar e ofertar ao usuário as tecnologias necessárias, a exemplo de consultas individuais, grupos educativos, atendimento domiciliar, trabalhos comunitários, ações programáticas, ações de vigilância à saúde e o acolhimento. Este último constitui uma estratégia que procura facilitar o acesso dos usuários aos serviços e o disparo de dispositivos que provoquem rearranjos no modo de produzir saúde nas distintas unidades assistenciais (Merhy, 1994; Carvalho, 1997; Franco, Bueno e Merhy, 1999; Malta, 1998, 2001).";

"A Defesa da Vida entende que, para se opor à lógica privatista e clientelista do setor público, faz-se necessário valorizar a autonomia dos trabalhadores de saúde buscando reorganizar processos de trabalho e democratizar a gestão das instituições, tendo por objetivo e parâmetro as necessidades dos usuários.
A corrente afirma que o recorte de problemas sanitários é, antes de uma decisão técnica, uma decisão política. Embora reconhecendo a importância da epidemiologia como elemento fundamental para o planejamento e a gestão, alerta para a presunção dos que sugerem a subordinação das práticas clínicas, do planejamento e da gestão em relação às evidências epidemiológicas. Escutar e interpretar a demanda cotidiana dos usuários, realizar inquéritos sociais e viabilizar o debate de propostas em espaços públicos são alguns dos caminhos sugeridos para que, ao lado da epidemiologia, sejam feitas as escolhas mais adequadas no setor da saúde.";

"Ao reconhecer que o setor da saúde é permeado pela disputa de interesses, esta corrente propõe-se a desenvolver estratégias de gestão que permitam a negociação de conflitos e a tomada de decisões que viabilizem ações eficazes sobre a realidade sanitária. Desenvolve, para isso, um conjunto de proposições que procuram apontar para um processo de poder compartilhado e para a descentralização do processo decisório e que levem à diminuição da distância entre os que comandam, planejam, dirigem e a maioria executante de ações e serviços (Merhy, 2000).";

"Partindo do diagnóstico da insuficiente incorporação da temática do trabalho nas discussões sobre a gestão da saúde, Merhy vem propondo uma nova maneira de se pensarem estratégias de intervenção. Ao considerar que a 'gestão do cotidiano em saúde [é um] terreno da produção e cristalização dos modelos de atenção à saúde' sugere alternativas que têm como eixo o conceito de 'micropolítica do trabalho vivo em saúde'. Concebe o trabalho vivo como sendo 'o momento do trabalho em ato, que se <> dos meios de trabalho atuando de uma maneira transformadora sobre o objeto, buscando a construção de um produto, tendo em vista a satisfação de uma finalidade (social) tomada como necessidade'.";

"Com estas considerações, Merhy propõe que gestores e trabalhadores se capacitem a interrogar o sentido da captura do trabalho vivo pelo trabalho morto. Caso se desvelem sentidos contrários às necessidades dos usuários, defende uma intervenção para 'liberar o trabalho vivo da força instituinte do trabalho morto, que está cristalizada nos meios de produção e no processo já institucionalizado do modo de trabalhar'. (Merhy, 1995, p. 7).";

"Para se repensar a gestão em saúde, faz-se necessário 'reconhecer que a saúde é um território de práticas em permanente estruturação e ontologicamente conflitivo'. Estes conflitos ocorrem no campo de definição das macropolíticas sociais, no campo das organizações em saúde e no espaço de produção em ato da saúde. Explorar estas 'tensões-potências constitutivas do campo da saúde' (Merhy, pp. 306-13), com o objetivo de substituir a lógica centrada em procedimentos por uma lógica centrada no usuário, constitui o centro desta produção.";

"Ao referir-se à necessidade de tornar público o processo de trabalho em saúde que se dá em torno do trabalhador com o usuário, o autor alerta para a necessidade de se preservar o 'exercício privados das produções intercessoras, base de constituição de qualquer ato de saúde' (Merhy, 1999, p. 308). O que se busca é pôr um freio nos interesses privatistas dos profissionais em saúde sem, com isso, impedir o exercício da autonomia que os caracteriza. O importante é que as ações de saúde tenham como referência os interesses dos usuários.";

"Embora não tenha a temática das políticas públicas como centro de suas análises, a Defesa da Vida afirma a necessidade de o Estado garantir a saúde de todos os cidadãos, como prestador e regulador de serviços. Esta corrente não compartilha, porém, da visão política estatista, vez que trabalha com a noção de que não basta um Estado interventor, mas, sobretudo, um Estado fundado em regras públicas coletivamente contratadas.
Para a corrente Em Defesa da Vida pode-se otimizar o papel do Estado, conciliando serviços próprios com alta produtividade, com qualidade e humanização do atendimento público, em geral, e da atenção médico-sanitária, em particular. Ela denuncia, em contrapartida, políticas focalizadoras ou estratégias que, sob o manto do melhor uso dos recursos escassos, propõem a prestação de serviços hospitalares pelo setor privado."

"O Brasil, por sua vez, apresenta um desenvolvimento econômico intermediário que convive com escandalosa concentração de renda, uma sociedade autoritária e carências sociais acumuladas ao longo da história. Nesse quadro a Saúde Coletiva teve de compatibilizar princípios e estratégias que procuravam criar um sistema nacional de saúde com a participação na luta pelos direitos sociais e políticos. O desenvolvimento do SUS vincula-se organicamente a um processo mais amplo de consolidação da cidadania e de implementação de políticas sociais redistributivas e universalizantes.";

"A experiência sanitária brasileira, que tem por eixo o paradigma da Saúde Coletiva, constitui nos dias de hoje um exemplo para os países da periferia do mundo capitalista. A abrangência desta abordagem e o seu caráter de alternativa às políticas públicas dominantes no setor saúde legitimam esta proposta como uma promissora alternativa para países que, como o Brasil, padecem das consequências da globalização neoliberal.";

"Inspirado pelo ideário da Nova Promoção da Saúde, da Vigilância da Saúde e da corrente Em Defesa da Vida, julgo pertinente conceituar saúde como 'um processo/estado em que indivíduos e coletivos têm o máximo de capacidade para viver a vida de maneira autônoma, reflexiva e socialmente solidária.";
A investigação realizada corrobora a ideia de que a produção da saúde passa pela garantia de ações integrais que procurem prevenir, curar, reabilitar e promover a saúde individual e coletiva. Para isso faz-se necessário valorizar dois planos de intervenção: a reprodução da vida e a emancipação social. Produzir saúde em nosso país significa, em muitos momentos, produzir sujeitos, individuais e coletivos, tendo, como pano de fundo, a construção da cidadania.";

"Sugere-se, aqui, trabalhar com uma noção de parceria entre profissionais, indivíduos e comunidades no lugar da relação hierárquica que confunde o trabalhador com o provedor de serviços e o usuário com o cliente. A incorporação desta categoria às práticas assistenciais demanda que novos modos de se fazer saúde incorporem, como diretriz, uma postura que encare os usuários na sua singularidade de sujeitos portadores de direito em substituição a uma perspectiva que os entende como suplicantes e beneficiários dos serviços de saúde.";

"O esgarçamento do tecido social brasileiro nas últimas décadas deixa clara a necessidade de valorizar o sistema de cuidados estruturados ao redor do SUS como um território privilegiado de sociabilidade e politização. No Brasil serviços de saúde são, portanto, espaços que produzem bens e serviços. Produzem igualmente sujeitos, individuais e coletivos, e contribuem para a ampliação da vida democrática das distintas instituições. Serviços de saúde que previnam a doença, que curam e que reabilitam devem ter por objetivo contribuir para o aumento da capacidade reflexiva e de intervenção de diferentes sujeitos sobre o social. Este apresenta uma dimensão individual mas também coletiva, que pode incidir de maneira positiva sobre os múltiplos determinantes do processo saúde/saúde.";

"Essa afirmativa é especialmente válida para nosso país, onde o SUS constitui um dos poucos serviços de proteção social à disposição da quase totalidade dos brasileiros. Neste quadro de carências o desemprego, a falta de moradia, os ambientes insalubres, a violência e as dificuldades de inserção social passam a influenciar demandas e a determinar o conteúdo das necessidades dos usuários que procuram os serviços de assistência em saúde. O SUS, conformado por extenso aparato assistencial, vem constituindo, em muitas experiências, um espaço pedagógico de conformação de uma nova cidadania em que sujeitos, individuais e coletivos, disputam projetos, formulam propostas e lutam por seus direitos à saúde.";

Carvalho, Sergio Resende. Saúde Coletiva e Promoção da Saúde: sujeito e mudança. 3 ed. - São Paulo : Hucitec, 2013.

abordagens contemporâneas do conceito de saúde (fichar)

http://www.epsjv.fiocruz.br/pdtsp/index.php?livro_id=6&area_id=2&autor_id=&capitulo_id=14&arquivo=ver_conteudo_2

A Reforma Sanitária Brasileira e o CEBES

"Nessa conjuntura pós-88, as políticas econômicas e sociais implementadas pelos governos tiveram uma direcionalidade distinta da RSB, inspiradas no neoliberalismo ou no social-liberalismo. O Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), que exerceu a Presidência da República por oito anos, esteve longe de se comprometer e implementar até mesmo aqueles princípios e diretrizes da RSB de cará- ter social-democrata. O mesmo ocorreu com o Partido dos Trabalhadores (PT), entre 2003-2010, quando não assegurou a estabilidade do financiamento da saúde nem investiu na elevação da consciência sanitária da população. Já os componentes da RSB vinculados ao socialismo sofreram revezes maiores tendo em vista às mudanças geopolíticas no Leste europeu, à hegemonia do credo neoliberal e ao transformismo de lideranças de esquerda e de partidos políticos no Brasil. Assim, a RSB foi se restringindo, cada vez mais, a uma reforma parcial de natureza setorial e institucional representada pelo SUS. Portanto, o processo da RSB não resultou numa reforma social geral, muito menos numa revolução no modo de vida, como insinuado no seu projeto. Submeteu-se à revolução passiva brasileira onde a dialética do conservar-mudando continua imperando (PAIM, 2008). "


Paim, Jairnilson Silva.
A Reforma Sanitária e o CEBES / Jairnilson Silva Paim. Rio de Janeiro: CEBES, 2012.

O que é saúde?

"O que é saúde? Comecei a me preocupar com essa questão em meados da década de 1980, durante minha formação como docente e pesquisador na área da epidemiologia. Inicialmente, essa preocupação expressava apenas leve insatisfação com a flagrante pobreza teórica do campo epidemiológico. Nas décadas seguintes, meu sentimento de insatisfação tornou-se cada vez mais forte e recorrente na medida em que, por um lado, verificava entre meus colegas de pesquisa clara hegemonia da racionalidade metodológica imediata, revelada por uma quase despreocupação com temas filosóficos e teóricos. Por outro lado, constatava a urgência de preencher essa enorme lacuna epistemológica, imprescindível para o processo histórico de constituição do campo da saúde coletiva."

"O que é saúde, afinal? Para responder a tal questão, podemos tomar como pressuposto, apenas para início de apreciação analítica, que a saúde é um problema simultaneamente filosófico, científico, tecnológico, político e prático. Diz respeito a uma realidade rica, múltipla e complexa, referenciada por meio de conceitos, apreensível empiricamente, analisável metodologicamente e perceptível por seus efeitos sobre as condições de vida dos sujeitos. Essa linha de problematização e as hipóteses dela decorrentes se desdobram num debate atual e oportuno a propósito das bases filosóficas, científicas e práticas do conhecimento sobre fatos e fenômenos, ideias e práticas relativos à saúde."

"Na perspectiva terapêutica, gerada e praticada pela faculdade de medicina, a saúde não tem qualquer relevância, pois o que se pretende é a supressão ou eliminação da doença por fatores e procedimentos práticos. Na perspectiva da dietética como prevenção, concebida e tornada potencialmente viável na faculdade de filosofia (nome arcaico das protoescolas de ciências ou filosofia natural), buscava-se aplicar a racionalidade científica para proteger a saúde, reduzindo a possibilidade de ocorrência de doenças."

"Nessa perspectiva, os pares de conceitos de conceitos normal-patológico e saúde-doença não seriam simétricos ou equivalentes, na medida em que normal e patológico não configuram conceitos contrários ou contraditórios. Para Canguilhem, o patológico não significa ausência de normas, mas a presença de outras normas vitalmente inferiores, que impossibilitam ao indivíduo viver o mesmo modo de vida permitido aos indivíduos sadios. Assim, o patológico corresponde diretamente ao conceito de doença, implicando o contrário vital do sadio. As possibilidades do estado de saúde são superiores às capacidades normais: a saúde institui e reafirma uma certa capacidade de ultrapassar as crises determinadas pelas forças da doença, permitindo dessa maneira instalar uma nova ordem fisiológica."

"Entretanto, Canguilhem (1990) opõe-se à exclusão da saúde como objeto do campo científico, antecipando uma posição antagônica à de Gadamer. Ele considera que a saúde se realiza no genótipo, na história da vida do sujeito e na relação do indivíduo com o meio, daí o motivo por que a ideia de uma saúde filosófica não contradiz tomar a saúde como objeto científico. Enquanto saúde filosófica compreende saúde individual, saúde científica será a saúde pública, ou seja, uma salubridade que se constitui em oposição à ideia de morbidade. Com base nesse argumento, a saúde filosófica não incorpora apenas a saúde individual, mas também o seu complemento, reconhecível como uma saúde pública, ou melhor, publicizada (ou melhor ainda, politizada), que no Brasil chamamos de saúde coletiva (Paim &Almeida-Filho, 2000)."

"1. Saúde como fenômeno; fato, atributo, função orgânica, estado vital individual ou situação social, definido negativamente como ausência de doenças e incapacidade, ou positivamente como funcionalidades, capacidades, necessidades e demandas.
2. Saúde como metáfora; construção cultural, produção simbólica ou representação ideológica, estruturante da visão de mundo de sociedades concretas.
3. Saúde como medida; avaliação do estado de saúde, indicadores demográficos e epidemiológicos, análogos de risco, competindo com estimadores econométricos de salubridade ou carga de doença.
4. Saúde como valor, nesse caso, tanto na forma de procedimento, serviços e atos regulados e legitimados, indevidamente apropriados como mercadoria, quanto na de direito social, serviço público ou bem comum, parte da cidadania global contemporânea.
5. Saúde como práxis; conjunto de atos sociais de cuidado e atenção a necessidades e carências de saúde e qualidade de vida, conformadas em campos e subcampos de saberes e práticas institucionalmente regulados, operado em setores de governo e de mercados, em redes sociais e institucionais."

"A metáfora da saúde como equilíbrio e da doença como descompensação persiste em diferentes cosmologias. Nas culturas asiáticas, as noções de saúde e de doença predominantes ainda hoje conservam o essencial das antigas tradições hipocrática e galênica da medicina. Ou seja, nessas culturas acredita-se em forças vitais que animam o corpo: quando essas forças operam de forma harmoniosa, há saúde; caso contrário, sobrevém a doença. As medidas terapêuticas desses sistemas médicos tradicionais (ventosas, sangrias, acupuntura, ioga) têm por objetivo restaurar o fluxo normal de energia no corpo doente e recuperar o equilíbrio na sua relação com o ambiente."

"Também as chamadas doenças crônicas degenerativas podem ser interpretadas numa abordagem biológica evolutiva. A ocorrência de patologias pode significar o preço pago pela espécie humana em sua adaptação a novas condições ambientais. Modificações em dieta podem ser responsabilizadas por quadris metabólicos; novas substâncias de alto potencial alergênico, sintetizadas pela indústria e lançadas no ambiente, podem alterar significativamente o sistema imunológica humano. A transição demográfica implica aumento da expectativa de vida, o que permite o aparecimento de processos neoplásicos degenerativos. A mudança cultural provocada pela modernização e a adaptação à vida urbana causam sedentarismo e estresse, provocando sobrecarga fisiopatológica para o sistema circulatório e aumentando o risco de transtornos mentais.
A compreensão da doença como excesso ou falta é mais evidente quando se trata de sintomas resultantes da exacerbação ou da redução das funções normais, designados por prefixos greco-latinos referentes a excesso ou falta, como hiperglicemia e hipoglicemia, hipertensão e hipotensão. Tais abordagens articulam-se em modelos dinâmicos de patologia, nos quais a ideia de compensação não se resume a suprimento de carências, mas implica estratégias diagnósticas e terapêuticas de 're-equilibração' dos processos metabólicos e sistêmicos. A despeito das diferentes interpretações do que seria o conceito de 'equilíbrio' no âmbito da saúde, o que possibilita o tratamento e o restabelecimento de pacientes com doenças crônicas não infecciosas, como transtornos mentais, diabetes e hipertensão, são as noções de saúde como equilíbrio, doença como descompensação e cura como sinônimo de estabilização."

"Em primeiro lugar, argumenta que qualquer concepção positiva trata de modo substantivista a saúde e, mais ainda, a levaria a um plano ideal, insuportável para um naturalista convicto. Em segundo lugar, restaria uma dificuldade em determinar um ponto ao qual a saúde deveria ser promovida dada a ausência de qualquer meta fixa de perfeita saúde para se alcançar, ou mesmo de uma única direção onde se identificar um sentido para a saúde (Almeida-Filho & Jucá, 2002). Por último, como desdobramento do segundo ponto, seria necessário eleger os objetivos para os quais o homem saudável deveria convergir, implicando escolhas valorativas."

"Determinantes econômicos da saúde são poderosos. Grupos sociais economicamente privilegiados são menos sujeitos a vários tipos de doenças cuja incidência, em contrapartida, é acintosamente elevada em grupos social e economicamente desprotegidos. Não somente pobreza ou privação determina problemas de saúde mediante precárias condições de vida ou pouco acesso a serviços de saúde; desigualdades econômicas ou iniquidades sociais constituem importante fator de risco para a maioria das doenças conhecidas. Também determinantes socioculturais, expressos como preconceitos, hábitos alimentares, crendices e comportamentos, são contribuintes para a determinação, a difusão e a manutenção de doenças para a adoção de formas de proteção e promoção da saúde em grupos humanos. Além disso, vários problemas de saúde são específicos de determinados grupos étnico-culturais, como os transtornos mentais designados como 'síndromes ligadas à cultura', por exemplo.
Determinantes que atuam sobre o psiquismo humano, por sua presença ou ausência, são capazes de produzir estímulos patogênicos, assim como podem aumentar a resistências dos sujeitos, constituindo-se em fatores de proteção da saúde. A ação desses fatores se exerce diretamente sobre o aparelho psíquico, por meio de relações intersubjetivas, desencadeando alterações mentais, ou indiretamente sobre o organismo, provocando transtornos psicossomáticos. Além disso, determinantes psicossociais, atuando como estressores, podem comprometer o sistema imunológico, aumentando a suscetibilidade a doenças orgânicas. Assim, a falta de cuidados maternos na infância. carências afetivas de modo geral, competição, agressividade, desemprego e isolamento social em grandes centros urbanos são exemplos desses tipos de determinantes."

"Para alcançar algum grau de eficácia explicativa, modelos teóricos de saúde-doença não podem se limitar à causalidade dos processos patológicos. Necessitam, antes de tudo, ampliar-se (ou abrir-se) aos processos de promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde individual e coletiva.
Não obstante seu valor para a constituição de novas práticas de cuidado em saúde, uma avaliação geral desses modelos reserva um enfoque necessariamente arbitrário, descrição apenas aproximada da realidade, sem pretensão nem capacidade de funcionar como reprodução esquemática dela. Deste ponto de vista, esses modelos nada mais são que matrizes ou quadros gerais dentro dos quais múltiplas e diferentes enfermidades podem ser descritas e formalizadas teoricamente. Em termos mais propriamente conceituais, podemos criticá-los em pelo menos dois aspectos fundamentais. Por um lado, a determinação dos fenômenos da saúde concretamente não se restringe à causalidade das patologias (patogênese). Por outro, meras ferramentas heurísticas como de fato são, modelos não podem reproduzir a realidade concreta como tal. Assim, objetos de conhecimento e de intervenção como saúde e enfermidade não constituem entes tangíveis portadores de ontologia própria; expectativas de equilíbrio e ordem não são princípios reguladores de um mundo incerto e caótico; a 'história natural das doenças' pode ser histórica, mas de maneira alguma é natural.
Enfim, em todas as etapas e para todos os elementos da problemática da saúde-doença como questão científica e tecnológica, ressalta o seu caráter histórico e político. Portanto, será certamente mais adequado se falar em 'história social da saúde', em processos da saúde-doença-cuidado e em objeto complexo da saúde, visando estender o escopo de estudo dos fenômenos relativos à saúde, ação e vida, assim como sofrimento, dor, aflições e morte de seres humanos, transcendendo o âmbito biológico restrito para uma abordagem dos sistemas ecossociais e culturais."

"Sabemos que indivíduos funcionais e produtivos podem ser portadores de doenças, mostrando-se muitas vezes profusamente sintomáticos ou portadores de sequelas e incapacidades parciais. Outros sujeitos apresentam limitações, comprometimentos, incapacitações e sofrimentos sem qualquer evidência clínica de doença. Além da mera presença ou ausência de patologia ou lesão, precisamos considerar a questão do grau de severidade das doenças e complicações resultantes, com repercussões sobre a qualidade de vida dos sujeitos. Em uma perspectiva rigorosamente clínica, portanto, saúde não seria oposto lógico da doença, por isso estado de saúde não poderia de modo algum ser definido como 'ausência de doença'. Estado de saúde individual difere de patologia, fatores de risco ou etiologia, bem como de acesso a serviços de saúde ou intervenções."

"À guisa de balanço crítico dessa vertente, eu gostaria de assinalar os seguintes pontos:
1. No nível individual, a saúde não constitui análogo oposto ou simétrico invertido da doença. Se, para cada doença, observa-se um modo prototípico de adoecer (cujo reconhecimento implica uma semiologia clínica), há infinitos modos de vida com saúde, tanto quanto a infinidade de seres sadios que existiram, que existem ou que virão a existir.
2. Ainda está por se estabelecer a validade conceitual de construtos como proxy da saúde. A persistir tal lacuna, a investigação do desempenho operacional dos instrumentos correspondentes encontrará, com frequência, sérias dificuldades metodológicas, principalmente em relação ao desenho de estudos de validade."

"Recorrendo a CAnguilhem (2006), devemos admitir que o oposto da patologia é a normalidade, de modo algum a saúde. Numa perspectiva lógica rigorosa, portanto, o oposto simétrico da doença não seria saúde, por isso estado de saúde não implicaria 'ausência de doença'. Estado de saúde individual difere de patologia, fatores de risco ou etiologia, bem como de acesso a serviços de saúde ou intervenções. Como corolário, tem-se que os estados individuais de saúde não são excludentes vis-à-vis a ocorrência de doença. Portanto, podemos admitir a possibilidade de coocorrência de saúde e doença num mesmo sujeito individual, ao mesmo tempo. Creio que nesse aspecto podemos mesmo parafrasear Caetano Veloso, constatando que 'de perto ninguém é sadio'."

"O autor diz ainda que, em sistemas médicos plurais, um conjunto de signos pode designar diferentes doenças e práticas terapêuticas que não se superpõem. As forças sociais é que determinam quais pessoas são acometidas por determinadas doenças, sofrem certas moléstias, exibem certas enfermidades e têm acesso a determinadas tratamentos. A depender da posição socieconômica do enfermo, uma mesma doença implica diferentes enfermidades e moléstias e diversos processos de cura.
Young (1982) afirma que a dimensão ideológica da enfermidade reproduz visões específicas da ordem social, por meio dos saberes e práticas de saúde que atuam no sentido da sua manutenção. As representações sobre a doença constituem, em última instância, elementos de mistificação de sua origem social e das condições sociais de produção do conhecimento. A tradução de formas de sofrimento (enfermidades) derivadas das relações de classe em termos médicos constitui um processo de neutralização que segue os interesses das classes hegemônicas. Ou seja, por meio do processo de medicalização, a condição de enfermo fica reduzida ao nível biológica individual, desconsiderando-se as suas dimensões social, política e histórica."

"A primeira limitação diz respeito à redefinição do Complexo DME à luz da teoria linguística, dada a insuficiência da perspectiva clássica segundo a qual um símbolo condensa múltiplos significados. Para Good, é preciso reconhecer a diversidade de linguagens nacionais, étnicas, religiosas e profissionais no mundo contemporâneo, tanto quanto a multiplicidade de vozes presentes na constituição dos discursos sobre a saúde-doença. A moléstia não é só constituída pelo ponto de vista individual, mas por múltiplos caminhos frequentemente conflitantes; ela é nesse sentido dialógica. Ao mesmo tempo que a enfermidade é sintetizada em narrativas familiares, carregadas de políticas de gênero e de parentesco, é também objetividade como doença no sentido de uma forma específica de desordem fisiológica nas apresentações de caso e conversas entre os médicos, ainda que essas objetivações possam ser subvertidas ou rejeitadas pelos pacientes. A doença encontra-se imersa numa teia social em que todos negociam a constituição do objetivo médico e a direção do corpo material."

"A noção de rede semântica deve ser então ampliada para indicar que o significado da doença não é unívoco, mas sim um produto de interconexões. Não mais apenas síndrome de significados, mas também síndrome de experiências, palavras, sentimentos e ações dos diferentes é condensado nos símbolos essenciais do léxico médico, o que implica que tal diversidade pode ser sintetizada e objetivada culturalmente."

"Ao analisar a problemática dos diferentes níveis de determinação dos fenômenos da saúde, esses autores propõem um esquema analítica fundado em duas categorias centrais: condições estruturantes e experiências organizadoras coletivas. Pretendem com esses conceitos representar os diferentes elementos contextuais (sociais e culturais) que se articulam para formar os sistemas de respostas sociais ante os 'dispositivos patogênicos estruturais'. As condições estruturantes abrangem o macrocontexto, ou seja, as restrições ambientais, as redes de poder político e as bases de desenvolvimento econômico, as heranças históricas e as condições cotidianos de existência (ou modos de vida). Ou seja, trata-se de condicionantes que atuam como elemento de modulação da cultura e como limitadoras da liberdade de função da espécie e da ação individual."

"Os 'sspS' configuram uma semiologia popular contextualizada dos problemas de saúde. Para abordá-la de modo sistemático, seus autores propõem procurar além dos critérios diagnósticos profissionais do modelo biomédico, documentando-se os casos particulares que concretamente constituem as variações culturais. Nessa perspectiva, espaços de produção simbólica das comunidades, signos corporais, linguísticos e comportamentais são transformados em sintomas de uma dada enfermidade, adquirindo significados causais específicos e gerando determinadas reações societais. A semiologia popular e os modelos culturais de interpretação não existem como corpo sistematizado e formalizado de conhecimento, mas são formados por um conjunto variado de elementos imaginários e simbólicos, ritualizados como racionais.
As categorias componentes dos sistemas 'sspS' são fragmentadas, contraditórias, parcialmente compartilhadas e construídas localmente, organizadas em múltiplos sistemas semânticos e praxiológicos (isto é, estruturados em práticas), historicamente contextualizados e acessíveis somente em situações concretas - eventos, comportamentos e narrativas. No processo cotidiano de definição de categorias e reconhecimento de casos, as pessoas 'comuns' não necessariamente funcionam identificando demarcações nítidas de pensamento, mas percebendo semelhanças, analogias e estabelecendo uma continuidade entre os casos de acordo com uma rica e flutuante variedade de critérios.
Em processo de construção, ainda incompleta, com lacunas e inconsistências, a teorias dos 'ssPs' representa inegável avanço. Distanciando-se das abordagens anteriormente analisadas, apresenta-se sem hesitação como fundamento para uma teoria social da saúde. Entretanto, mesmo que de forma indireta e atenuada, essa teoria continua centrada na enfermidade, justificada neste aspecto pela constatação de que a semiologia popular também se estrutura em torno do conceito de doença e seus correlatos. Por um lado, ao considerar apenas parcial e fragmentariamente o campo biológico subjacente ao Complexo DME, a abordagem dos 'sspS' corre o risco de se estruturar abstratamente como um antinaturalismo, privilegiando aspectos sociais, culturais e linguísticos da doença em detrimento dos elementos materiais e objetivos da doença, captados pela moderna tecnologias médica. Certamente, tomar o conhecimento médico e a prática clínica como construções culturais (que de fato o são), e por conseguinte objetos de inquirição antropológica, não desloca a questão da materialidade dos processos e fenômenos da saúde-doença-cuidado. Por outro lado, essa teoria apenas esboça uma definição abrangente dos 'dispositivos patogênicos estruturais' ao desenvolver uma análise dos diferentes níveis de operação dos 'sspS' restrita às polaridades local-global e micro-macro social, características do debate antropológico contemporâneo."

"Portanto, a problematização da saúde da maneira aqui proposta pretende reafirmar que os gradientes que os gradientes socialmente perversos reproduzidos em nossas sociedades refletem interações entre diferenças biológicas, distinções sociais, inequidades no plano jurídico-político e iniquidades na esfera ético-moral, tendo sempre como expressão concreta, empiricamente constatáveis, desigualdades em saúde. Tratar essa questão do ponto de vista da crítica teórica significa um esforço inicial no sentido de conhecer com mais profundidade, para superar com efetividade, raízes, estrutura e efeitos das desigualdades sociais no campo saúde."

"Em segundo lugar, Sen propôs tomar a esfera da saúde, coletivamente definida no plano socioinstitucional, como campo de sistemas possíveis de compensação visando à equidade, dentro do aparato do wekfare state. Sugere então que um serviço nacional de saúde poderia fazer parte de um sistema de justiça distributiva indireta, comparável a outros sistemas de justiça definidos pela distribuição direta de subsídios. O problema tornar-se-ia potencialmente mais complexo, por exemplo, ao considerar outras diferenças de base individual além da capability chamada saúde."

"Breilh (2003) parte de um conceito-chave, diversidad, que corresponderia à variação em características ou atributos de uma dada população (gênero, nacionalidade, etnia, geração, cultura, etc.). A desigualdade, para esse autor, corresponderia a evidência evidências empiricamente observáveis da diversidade. Tais conceitos podem adquirir um sentido positivo em sociedades em que predominem relações solidárias e de cooperação entre gêneros e grupos étnicos. Nesse referencial, a inequidade (inequidad seria uma categoria analítica da diversidade que marca a essência do problema da distribuição de bens na sociedade. Quando surge historicamente, a inequidade constitui o lado negativo da diversidade, tornando-se veículo de exploração e subordinação. O termo 'iniquidade', por sua ve, seria sinônimo de injustiça. As diferenças constituiriam a expressão, nos indivíduos, ou da diversidade, em sociedades solidárias, ou da inequidade, em sociedades em que haja concentração de poder (Breilh, 2003)."

"Consideremos essa série semântica aplicada à questão geral das disparidades em saúde. Por um lado, desigualdades (variação quantitativa em coletividades ou populações) podem ser expressas por indicadores demográficos ou epidemiológicos (no campo da saúde) como 'evidência empírica de diferenças' em estado de saúde e acesso ou uso de recursos assistenciais. Nesse caso, saúde pode constituir uma capability, no sentido de Sen, e não necessariamente corresponder ao produto de injustiças, como no uso da noção de 'saúde real', conforme visto. Por outro lado, desigualdades de saúde determinadas por desigualdades relacionads à renda, à educação e à classe social são produto de injustiça social; na medida em que adquirem sentido no campo político como produto dos conflitos relacionados com a repartição da riqueza na sociedade, devem ser como inequidades em saúde. Por sua vez, as inequidades em saúde que, mais que evitáveis e injustas, são vergonhosas, indignas, e nos despertam sentimentos de aversão, conformam iniquidades em saúde."

"Conforme argumentei em artigo citado (Almeida-Filho, 2009), rejeito frontalmente qualquer possibilidade de considerar saúde como bem privado, commodity, produto, mercadoria ou serviço comercializável, atribuindo-lhe valor monetário e, por conseguinte, posição e preço num mercado de trocas econômicas. Visando a subsidiar tal posição, proponho algumas questões epistemológicas, teóricas e metodológicas sobre o tema desigualdades em saúde capazes de alimentar um debate que precisa, nesse momento de crises e transições, ser ampliado e aprofundado. Agora, tomando o referencial apresentado, entre as questões teóricas pertinentes com repercussões metodológicas, proponho destacar as seguintes: quais as fontes de desigualdade, inequidade e iniquidade em saúde? Como operam a opressão e a injustiça na promoção e persistência das iniquidades em saúde? Como abordar, de modo conceitualmente consistente e metodologicamente rigoroso, tais questões?"

"Neste capítulo, busquei analisar o conceito de saúde como um valor social e político das sociedades modernas. Como a moeda, a saúde não constitui um 'valor-em-si', mas se torna de fato um valor nos processos de intercâmbio. Dessa maneira, a saúde não é um poder que se encontra no corpo, sequer se refere ao organismo individual, e sim é um mediador da interação cotidiana dos sujeitos sociais."

"Como desdobramento, é necessário considerar os efeitos dos processos de determinação social da saúde-doença e da produção social da atenção-cuidado, expressos como desigualdades sociais na qualidade de vida, diversidade no estilo de vida e inequidades nas condições de saúde dos sujeitos. Penso que, nesse caso, visando a superá-las, precisamos nos engajar num trabalho sério de construção conceitual e metodológica capaz de subsidiar a necessária mobilização política no sentido de tornar as diferenças mais iguais (ou menos desiguais); ou seja, de promover igualdade na diversidade, fazendo com que se reduza o papel das diferenças de gênero, geração, étnico-raciais, culturais e de classe social como determinantes de desigualdades, inequidades e iniquidades econômicas, sociais e de saúde."

"Enfim, o que chamamos hoje de saúde coletiva se estrutura sobre um campo disciplinar: a epidemiologia; um campo de ação tecnológica: o planejamento e gestão em saúde; e um campo de prática social: a promoção da saúde. Nessa perspectiva, pode ser considerada como um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar que desenvolve atividades de investigação sobre o estado sanitário da população, a natureza das políticas de saúde, a relação entre os processos de trabalho e doenças e agravos, bem como intervenções de grupos e classes sociais sobre a questão sanitária. São disciplinas complementares desse campo a estatística, a demografia, a geografia, a clínica, a genética, as ciências biomédicas básicas etc. Essa área do saber fundamenta um âmbito de práticas transdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e transetorial. Esse campo é certamente caudatário de outros campos, como os campos de prática social das políticas públicas e da saúde ambiental; o campo de ação tecnológica da clínica, definida como atenção à saúde individual; bem como os campos disciplinares da matemática/estatística e das ciências humanas e sociais."

"A ideia de um campo geral de práticas chamado de promoção da saúde, contendo tanto a prevenção quanto a proteção e a promoção (senso estrito) da saúde individual e coletiva, supõe um repertório social de ações preventivas de morbidade (riscos, doenças etc.), protetoras e fomentadoras de salubridade, que de certo modo contribui para a redução dos sofrimentos causados por problemas de saúde-doença na comunidade. Tal perspectiva impõe uma integração e filosófica da rede de conceitos correlatos à saúde (vida, risco, doença, cuidado, cura) ao conjunto de práticas discursivas e operacionais dos novos campos de saberes e de práticas que cada vez com mais intensidade e frequência se formam em torno do objeto saúde (Almeida-Filho, 2000b)."

"O conceito de saúde empregado para a definição de cada uma dessas estratégias e suas respectivas ações (com sinais, dispositivos, alvos etc.) é definidor dos critérios de avaliação do seu impacto sobre a situação de saúde. A noção de proteção da saúde fundamenta-se em um conceito estrutural de risco como possibilidade, enquanto o modelo de prevenção baseia-se no conceito epidemiológico de risco como probabilidade. Ratificando a ideia de centralidade do campo disciplinar da epidemiologia, eu gostaria enfim de destacar que o conceito correlato 'fator de risco' subsidia tecnologias de controle de doenças que permitem operacionalizar a prevenção primária. A noção de 'marcador de risco', por sua vez, articula-se à vigilância de grupos de risco e à identificação precoce de casos nas ações de prevenção secundária. Cabe incorporar a esse glossário os conceitos suplementares de 'sensor de risco' e de 'monitor de risco', referidos a indicadores estruturais de risco (de processos, produtos e ambientes) como propiciadores da possibilidade de ocorrência de doenças ou agravos à saúde. Assim, o modelo preventivista rege-se por uma concepção de saúde como ausência de doença, posto que será sempre necessário referir-se à doença e ao risco quando se orientam ações no sentido de preveni-los. Em contrapartida, os modelos de proteção e promoção da saúde somente se viabilizam com base em concepções positivas da saúde, tanto no sentido individual quanto no sentido coletivo (Almeida-Filho & Coutinho, 2007).

"Como verificamos nos capítulos anteriores, teorias restritas de saúde, ontológicas ou dinâmicas, reguladas pela negatividade ou pela positividade, aplicadas ao indivíduos ou ao coletivo, de base biológica ou sociocultural, mostram-se incapazes de dar conta da complexidade e do dinamismo desse peculiar objeto de conhecimento. De fato, o que discutimos até aqui parece configurar a crônica de resistência de um conceito. De modo algum o objeto 'saúde' revela docilidade e submissão. Tem resistido às tentativas, mais ou menos competentes, de domesticação pelas ciências da estrutura e pelas ciências da interpretação. Um balanço crítico desse esforço permite concluir que a abordagem da questão da saúde pelo viés científico - social, antropológico e biológico - terá alcançado seus limites sem a mais tênue possibilidade de apreender as múltiplas e diversificadas propriedades do objeto-modelo complexo, totalizado, articulado, multifacetado que se pretende construir."

"Sendo o corpo um produto de processos complexos de intercâmbio com o meio, na medida em que estes podem contribuir para determinar o fenótipo, a saúde corresponderia a uma ordem implicada tanto na esfera biológica da vida quanto no modo de vida ( Canguilhem, 1990). Como produto-efeito de um dado modo de vida, a saúde implica um sentimento de poder enfrentar a força da enfermidade, funcionando assim como um seguro social implícito contra os riscos. Nessa altura do seu argumento, Canguilhem refere-se á higiene, que se inicia como uma disciplina médica tradicional, feita de normas, não escondendo uma ambição política de regulamentar a vida dos indivíduos. A partir da higiene, a saúde torna-se um objeto de cálculo e começa a perder a sua dimensão de verdade particular, privada, passando a receber uma significação empírica como conjunto e efeito de processos objetivos."

"Iniciamos nosso percurso avaliando criticamente o recorte temático dos fenômenos da saúde-doença. Nesse sentido, está fora de questão assumir de modo ingênuo que populações humanas constituem mero somatório de indivíduos que, por sua vez, não passam de conjuntos funcionais de órgãos e sistemas, formados por tecidos diferenciados compostos por microusinas bioquímicas chamadas células, enfim constituídas de moléculas. Nessa referência quase caricata do reducionismo, a definição de saúde-doença será simplória: defeito na estrutura molecular de células, com lesão no nível tissular, resultando em alteração de função de órgãos e sistemas, produzindo patologia, expressa objetivamente como sinais e sintomas em indivíduos que, acumulando-se aditivamente em grupos doentes, conformam a morbidade nas populações."

"Na perspectiva geral de avanço e aprofundamento do debate conceitual no campo das práticas de saúde, qualquer projeto consequente de transformação da situação de saúde das populações necessariamente deve requerer conceitos destacados pela diversidade de sua extração teórica e métodos caracterizados pela pluralidade das técnicas de investigação e análise. Somente dessa maneira poderemos alcançar uma compreensão totalizadora dos sistemas históricos e uma formulação de práticas discursivas e operativas efetivamente capazes de interferir no espeço coletivo da saúde."

ALMEIDA FILHO, Naomar de. O que é saúde? Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 2011.

Preconceito Linguístico - O que é, como se faz

"[...] a Constituição afirma que todos os indivíduos são iguais perante a lei, mas essa mesma lei é redigida numa língua que só uma parcela pequena de brasileiros consegue entender. A discriminação social começa, portanto, já no texto da Constituição. É claro que Gnerre não está querendo dizer que a Constituição deveria ser escrita em língua não-padrão, mas sim que todos os brasileiros a que ela se refere deveriam ter acesso mais amplo e democrático a essa espécie de língua oficial que,restringindo seu caráter veicular a uma parte da população, exclui necessariamente uma outra, talvez a maior."

"É preciso, portanto, que a escola e todas as demais instituições voltadas para a educação e a cultura abandonem esse mito da “unidade” do português no Brasil e passem a reconhecer a verdadeira diversidade lingüística de nosso país para melhor planejarem suas políticas de ação junto à população amplamente marginalizada dos falantes das variedades não-padrão. O reconhecimento da existência de muitas normas lingüísticas diferentes é fundamental para que o ensino em nossas escolas seja conseqüente com o fato comprovado de que a norma lingüística ensinada em sala de aula é, em muitas situações, uma verdadeira “língua estrangeira” para o aluno que chega à escola proveniente de ambientes sociais onde a norma lingüística empregada no quotidiano é uma variedade de português não-padrão."

"No fundo, a idéia de que “português é muito difícil” serve como mais um dos instrumentos de manutenção do status quo das classes sociais privilegiadas. Essa entidade mística e sobrenatural chamada “português” só se revela aos poucos “iniciados”, aos que sabem as palavras mágicas exatas para fazê-la manifestar-se. Tal como na Índia antiga, o conhecimento da “gramática” é reservado a uma casta sacerdotal, encarregada de preservá-la “pura” e “intacta”, longe do contato infeccioso dos párias.
A propaganda da suposta “dificuldade” da língua é, como diz Gnerre no livro já citado,”o arame farpado mais poderoso para bloquear o acesso ao poder”. Sustentar que “português é muito difícil” é cavar uma profunda trincheira entre os poucos que “sabem a língua” e a massa enorme de “asnos” (termo usado por Luiz Antonio Sacconi em seu livro Não erre mais!) que necessitam, assim, do “auxílio” indispensável daqueles “mestres” para saltar com segurança por sobre o abismo da ignorância."

"Se dizer Cráudia, praca, pranta é considerado “errado”, e, por outro lado, dizer frouxo, escravo, branco, praga é considerado “certo”, isso se deve simplesmente a uma questão que não é lingüística, mas social e política — as' pessoas que dizem Cráudia,
praca, pranta pertencem a uma classe social desprestigiada, marginalizada, que não tem acesso à educação formal e aos bens
culturais da elite, e por isso a língua que elas falam sofre o mesmo preconceito que pesa sobre elas mesmas, ou seja, sua língua é considerada “feia”,”pobre”,”carente”, quando na verdade é apenas diferente da língua ensinada na escola."

"Assim, o problema não está naquilo que se fala, mas em quem fala o quê. Neste caso, o preconceito lingüístico é decorrência de um preconceito social. "

"Como se vê, do mesmo modo como existe o preconceito contra a fala de determinadas classes sociais, também existe o preconceito
contra a fala característica de certas regiões. "

"Então, se o fenômeno é o mesmo, por que na boca de um ele é “normal” e na boca de outro ele é “engraçado”, [pg. 44] “feio” ou
“errado”? Porque o que está em jogo aqui não é a língua, mas a pessoa que fala essa língua e a região geográfica onde essa pessoa
vive. Se o Nordeste é “atrasado”, “pobre”, “subdesenvolvido” ou (na melhor das hipóteses) “pitoresco”, então, “naturalmente”, as pessoas que lá nasceram e a língua que elas falam também devem ser consideradas assim..."

"Toda variedade lingüística atende às necessidades da comunidade de seres humanos que a empregam. Quando deixar de atender, ela
inevitavelmente sofrerá transformações para [pg. 47] se adequar às novas necessidades. Toda variedade lingüística é também o
resultado de um processo histórico próprio, com suas vicissitudes e peripécias particulares."

"As pesquisas sociolingüísticas — que se baseiam em coleta de dados por meio de gravações da fala espontânea, viva, dos usuários
nativos da língua — confirmam uma suposição óbvia: as pessoas das classes cultas de qualquer lugar dominam melhor a norma
culta do que as pessoas das classes não-cultas de qualquer lugar."

"É preciso abandonar essa ânsia de tentar atribuir a um único local ou a uma única comunidade de falantes o “melhor” ou o “pior”
português e passar a respeitar igualmente todas as variedades da língua, que constituem um tesouro precioso de nossa cultura. Todas elas têm o seu valor, são veículos plenos e perfeitos de comunicação e de relação entre as pessoas que as falam. Se tivermos de incentivar o uso de uma norma culta, não podemos fazê-lo de modo absoluto, fonte do preconceito. Temos de levar em consideração a presença de regras variáveis em todas as variedades, a culta inclusive."

"Ou seja, a gramática normativa é decorrência da língua, é subordinada a ela, dependente dela. Como a gramática, porém, passou a ser um instrumento de poder e de controle, surgiu essa concepção de que os falantes e escritores da língua é que precisam da gramática, como se ela fosse uma espécie de fonte mística invisível da qual emana a língua “bonita”, “correta” e “pura”. A língua passou a ser subordinada e dependente da gramática."

"Por isso, ao leitor e à leitora interessados nesse tema recomendo a leitura, entre outros, dos já citados Sofrendo a gramática, de Mário Perini, Por que (não) ensinar gramática na escola, de Sírio Possenti, e Língua e liberdade, de Celso Pedro Luft, e também Linguagem, língua e fala, de Ernani Terra; Contradições no ensino de português, de Rosa Virgínia Mattos e Silva, e Gramática na escola, de Maria Helena de Moura Neves."

"Ora, se o domínio da norma culta fosse realmente um instrumento de ascensão na sociedade, os professores de português
ocupariam o topo da pirâmide social, econômica e política do país, não é mesmo? Afinal, supostamente, ninguém melhor do que eles
domina a norma culta. Só que a verdade está muito longe disso como bem sabemos nós, professores, a quem são pagos alguns dos
salários mais obscenos de nossa sociedade. Por outro lado, um grande fazendeiro que tenha apenas alguns poucos anos de estudo
primário, mas que seja dono de milhares de cabeças de gado, de indústrias agrícolas e detentor de grande influência política em sua região vai poder falar à vontade sua língua de “caipira”, com todas as formas sintáticas consideradas “erradas” pela gramática [pg. 69]tradicional, porque ninguém vai se atrever a corrigir seu modo de falar.
O que estou tentando dizer é que o domínio da norma culta de nada vai adiantar a uma pessoa que não tenha todos os dentes, que
não tenha casa decente para morar, água encanada, luz elétrica e rede de esgoto. O domínio da norma culta de nada vai servir a uma pessoa que não tenha acesso às tecnologias modernas, aos avanços da medicina, aos empregos bem remunerados, à participação ativa e consciente nas decisões políticas que afetam sua vida e a de seus concidadãos. O domínio da norma culta de nada vai adiantar a uma pessoa que não tenha seus direitos de cidadão reconhecidos plenamente, a uma pessoa que viva numa zona rural onde um punhado de senhores feudais controlam extensões gigantescas de terra fértil, enquanto milhões de famílias de lavradores sem-terra não têm o que comer. Achar que basta ensinar a norma culta a uma criança pobre para que ela “suba na vida” é o mesmo que achar que é preciso aumentar o número de policiais na rua e de vagas nas penitenciárias para resolver o problema da violência urbana. A violência urbana está intimamente ligada a uma situação social de profunda injustiça, que dá ao Brasil, como eu já disse, o triste segundo lugar entre os países com a pior distribuição de renda de todo o mundo, perdendo apenas para Botswana, um país africano desértico, muito menor e muito menos desenvolvido.
É preciso garantir, sim, a todos os brasileiros o reconhecimento (sem o tradicional julgamento de valor) da variação lingüística, porque o mero domínio da norma culta não é uma fórmula mágica que, de um momento para outro, vai resolver todos os problemas de um indivíduo carente. É preciso favorecer essereconhecimento, mas também garantir o acesso à educação em seu sentido mais amplo, aos bens culturais, à saúde e à habitação, ao transporte de boa qualidade, à vida digna de cidadão merecedor de todo respeito.
Como é fácil perceber, o que está em jogo não é a simples “transformação” de um indivíduo, que vai deixar de ser um “sem língua
padrão” para tornar-se um falante da variedade culta. O que está em jogo é a transformação da sociedade como um todo, pois
enquanto vivermos numa estrutura social cuja existência mesma exige desigualdades sociais profundas, toda tentativa de promover a “ascensão” social dos marginalizados é, senão hipócrita e cínica, pelo menos de uma boa intenção paternalista e ingênua."

"Valerá mesmo a pena promover a “ascensão social” para que alguém se enquadre dentro desta sociedade em que vivemos, tal como ela se apresenta hoje? Basta pensar um pouco nos indivíduos que detêm o poder no Brasil: não são (quando são) apenas falantes da norma culta, mas são sobretudo, em sua grande maioria, homens, brancos, heterossexuais, nascidos/criados na porção Sul-Sudeste do país ou oriundos das oligarquias feudais do Nordeste.
Como eu já tinha avisado na abertura do livro, falar da língua é falar de política, e em nenhum momento esta reflexão política pode estar ausente de nossas posturas teóricas e de nossas atitudes práticas de cidadão, de professor e de cientista. Do contrário, estaremos apenas contribuindo para a manutenção do círculo vicioso do preconceito lingüístico e do irmão gêmeo dele, o círculo vicioso da injustiça social."

"Mas os preconceitos, como bem sabemos, impregnam-se de tal maneira na mentalidade das pessoas que as atitudes preconceituosas se tornam parte integrante do nosso próprio modo de ser e de estar no mundo. É necessário um trabalho lento, contínuo e profundo de conscientização para que se comece a desmascarar os mecanismos perversos que compõem a mitologia do preconceito. E o tipo mais trágico de preconceito não é aquele que é exercido por uma pessoa em relação a outra, mas o preconceito que uma pessoa exerce contra si mesma. Infelizmente, ainda existem muitas mulheres que se consideram “inferiores” aos homens; existem negros que acreditam que seu lugar é mesmo de subserviência em relação aos brancos; existem homossexuais convictos de que sofrem de uma “doença” que pode, inclusive, ser curada..."

"Não é difícil perceber que a norma culta — por diversas razões de ordem política, econômica, social, cultural — é algo reservado a poucas pessoas no Brasil. Vimos isso no Mito n° 1 e no nº 8. É o mesmo que acontece com a alimentação, [pg. 105] a saúde, a
educação, a habitação, o transporte, o acesso às novas tecnologias etc. Uns poucos privilegiados se locomovem em carros importados,enquanto a grande maioria usa um transporte público deficiente, precário e, se não bastasse, caro demais — conheço pessoas humildes que vão a pé para o trabalho, despertando no meio da madrugada e caminhando durante horas da periferia até os bairros centrais, porque seu salário não lhes permite tomar ônibus, trem
nem metrô."

"Não temos de nos conformar passivamente com uma situação absurda e prosseguir na reprodução dos velhos vícios gramatiqueiros
simplesmente porque haverá uma cobrança futura ao aluno."

"Se mais acima escrevi “lei” é porque se trata exatamente disso. A ortografia oficial é fruto de um gesto político, é determinada por decreto, é resultado de negociações e pressões de toda ordem (geopolíticas, econômicas, ideológicas)."

"Ninguém comete erros ao falar sua própria língua materna, assim como ninguém comete erros ao andar ou ao respirar. Só se erra naquilo que é aprendido, naquilo que constitui um saber secundário, obtido por meio de treinamento, prática e memorização: erra-se ao tocar piano, erra-se ao dar um comando ao computador, erra-se ao falar/escrever uma língua estrangeira. A língua materna não é um saber desse tipo: ela é adquirida pela criança desde o útero, é absorvida junto com o leite materno. Por isso qualquer
criança entre os 3 e 4 anos de idade (se não menos) já domina plenamente a gramática de sua língua. O resultado disso é, como
diz Perini (1997:11), que “nosso conhecimento da língua é ao mesmo tempo altamente complexo, incrivelmente exato e extremamente
seguro”."

"Essa Gramática filia-se à tradição que atribui ao domínio da escrita um elemento de distinção social, que é na verdade um elemento de dominação por parte dos letrados sobre os iletrados. Existe um mito ingênuo de que a linguagem humana tem a finalidade de “comunicar”, de “transmitir idéias” — mito que as modernas correntes da lingüística vêm tratando de demolir, provando que a linguagem é muitas vezes um poderoso instrumento de ocultação da verdade, de manipulação do outro, de controle, de
intimidação, de opressão, de emudecimento. Ao lado dele, também existe o mito de que a escrita tem o objetivo de “difundir as idéias”.
No entanto, uma simples investigação histórica mostra que, em muitos casos, a escrita funcionou, e ainda funciona, com a finalidade oposta: ocultar o saber, reservá-lo a uns poucos para garantir o poder àqueles que a ela têm acesso."

"Assim, se por um lado a escrita pode ser apontada como uma das causas fundamentais do surgimento de civilizações modernas e
do desenvolvimento científico, tecnológico e psicossocial das sociedades em que foi adotada, por outro, não convém negligenciar
fatores como as relações de poder e dominação que governam a utilização restrita ou generalizada de um código escrito."

"Por mais que isso nos entristeça ou irrite, é preciso reconhecer que o preconceito lingüístico está aí, firme e forte. Não podemos ter a ilusão de querer acabar com ele de uma hora para outra, porque isso só será possível quando houver uma transformação radical do tipo de sociedade em que estamos inseridos, que é uma sociedade que, para existir, precisa da discriminação de tudo o que é diferente, da exclusão da maioria em benefício de uma pequena minoria, da existência de mecanismos de controle, dominação e marginalização. Apesar disso, acredito também que podemos praticar alguns pequenos atos subversivos, uma pequena guerrilha contra o preconceito, sobretudo porque nós, professores, somos muito importantes como formadores de opinião. E quais são estes pequenos atos de sabotagem contra o preconceito?"

"A Gramática Tradicional permanece viva e forte porque, ao longo da história, ela deixou de ser apenas uma tentativa de explicação filosófica para os fenômenos da linguagem humana e foi transformada em mais um dos muitos elementos de dominação de uma parcela da sociedade sobre as demais. Assim como, no curso do tempo, tem se falado da Família, da Pátria, da Lei, da Fé etc. como entidades sacrossantas, como valores perenes e imutáveis, também a “Língua” foi elevada a essa categoria abstrata, devendo, portanto, ser “preservada” em sua “pureza”, “defendida” dos ataques dos “barbarismos”, “conservada” como um “patrimônio” que não pode sofrer “ruína” e “corrupção”. Nessa concepção nada científica, língua não é toda e qualquer manifestação oral e/ou escrita de qualquer ser humano, de qualquer falante nativo do idioma: “a Língua”, com artigo definido e inicial maiúscula, é somente aquele ideal de pureza e virtude, falado e escrito, é claro, pelos “puros” e “virtuosos” que estão no topo da pirâmide social e que, por isso, merecem exercer seu domínio sobre as demais camadas da população. A língua deixou de ser fato concreto para se transformar em valor abstrato.
Querer cobrar, hoje em dia, a observância dos mesmos padrões lingüísticos do passado é querer preservar, ao mesmo tempo, idéias, mentalidades e estruturas sociais do passado. A Gramática Tradicional, funcionando como uma ideologia lingüística, foi e ainda é, como toda ideologia, o lugar das certezas, uma doutrina sólida e compacta, com uma única resposta correta para todas as dúvidas."

"O grande problema está na confusão que reina na mentalidade das pessoas que atribuem uma “crise” à língua, quando, de fato, a crise existe é na escola, é no sistema educacional brasileiro, classificado entre os piores do mundo, apesar de nosso país ser o
mais rico e industrializado do Hemisfério Sul, além de ser a décima economia capitalista do planeta. A língua não está em crise, muito pelo contrário: nunca em toda a sua história o português foi tão falado, tão escrito, tão impresso e tão difundido mundo afora pelos mais diferentes meios de comunicação. E a participação do Brasil, com seus 170 milhões de falantes nativos, é de longe a mais relevante e a mais importante. Crise existe, sim, na escola pública brasileira, de todos os níveis, desde o pré-primário até a universidade, sobretudo depois que o duplo governo presidido por Fernando Henrique Cardoso passou a empregar todos os esforços possíveis para demolir, sistematicamente, o já cambaleante e sucateado sistema de ensino público do Brasil (como tem feito, aliás, com todo o patrimônio público dos brasileiros). É essa escola arruinada, com professores despreparados e pessimamente remunerados, que não oferece aos alunos as mínimas condições de letramento necessárias para o pleno exercício da cidadania. Tentar atribuir as deficiências dos brasileiros no uso mais formal da língua aos próprios brasileiros que não têm “amor ao idioma” ou, pior ainda, ao próprio idioma, é não querer ver a realidade, é lançar a culpa sobre quem, de fato, é a vítima maior deste processo perverso."

"Que ameaça ao tipo de sociedade em que vivemos representa a democratização do saber lingüístico, a divulgação ampla das descobertas deste campo científico, a liberação da voz de tantos milhões de pessoas condenadas ao silêncio por “não saber português” ou por “falar tudo errado”?"

BAGNO, Marcos. Preconceito lingúistico - o que é, como se faz. Edições Loyola; São Paulo, 2007.