O que é saúde?

"O que é saúde? Comecei a me preocupar com essa questão em meados da década de 1980, durante minha formação como docente e pesquisador na área da epidemiologia. Inicialmente, essa preocupação expressava apenas leve insatisfação com a flagrante pobreza teórica do campo epidemiológico. Nas décadas seguintes, meu sentimento de insatisfação tornou-se cada vez mais forte e recorrente na medida em que, por um lado, verificava entre meus colegas de pesquisa clara hegemonia da racionalidade metodológica imediata, revelada por uma quase despreocupação com temas filosóficos e teóricos. Por outro lado, constatava a urgência de preencher essa enorme lacuna epistemológica, imprescindível para o processo histórico de constituição do campo da saúde coletiva."

"O que é saúde, afinal? Para responder a tal questão, podemos tomar como pressuposto, apenas para início de apreciação analítica, que a saúde é um problema simultaneamente filosófico, científico, tecnológico, político e prático. Diz respeito a uma realidade rica, múltipla e complexa, referenciada por meio de conceitos, apreensível empiricamente, analisável metodologicamente e perceptível por seus efeitos sobre as condições de vida dos sujeitos. Essa linha de problematização e as hipóteses dela decorrentes se desdobram num debate atual e oportuno a propósito das bases filosóficas, científicas e práticas do conhecimento sobre fatos e fenômenos, ideias e práticas relativos à saúde."

"Na perspectiva terapêutica, gerada e praticada pela faculdade de medicina, a saúde não tem qualquer relevância, pois o que se pretende é a supressão ou eliminação da doença por fatores e procedimentos práticos. Na perspectiva da dietética como prevenção, concebida e tornada potencialmente viável na faculdade de filosofia (nome arcaico das protoescolas de ciências ou filosofia natural), buscava-se aplicar a racionalidade científica para proteger a saúde, reduzindo a possibilidade de ocorrência de doenças."

"Nessa perspectiva, os pares de conceitos de conceitos normal-patológico e saúde-doença não seriam simétricos ou equivalentes, na medida em que normal e patológico não configuram conceitos contrários ou contraditórios. Para Canguilhem, o patológico não significa ausência de normas, mas a presença de outras normas vitalmente inferiores, que impossibilitam ao indivíduo viver o mesmo modo de vida permitido aos indivíduos sadios. Assim, o patológico corresponde diretamente ao conceito de doença, implicando o contrário vital do sadio. As possibilidades do estado de saúde são superiores às capacidades normais: a saúde institui e reafirma uma certa capacidade de ultrapassar as crises determinadas pelas forças da doença, permitindo dessa maneira instalar uma nova ordem fisiológica."

"Entretanto, Canguilhem (1990) opõe-se à exclusão da saúde como objeto do campo científico, antecipando uma posição antagônica à de Gadamer. Ele considera que a saúde se realiza no genótipo, na história da vida do sujeito e na relação do indivíduo com o meio, daí o motivo por que a ideia de uma saúde filosófica não contradiz tomar a saúde como objeto científico. Enquanto saúde filosófica compreende saúde individual, saúde científica será a saúde pública, ou seja, uma salubridade que se constitui em oposição à ideia de morbidade. Com base nesse argumento, a saúde filosófica não incorpora apenas a saúde individual, mas também o seu complemento, reconhecível como uma saúde pública, ou melhor, publicizada (ou melhor ainda, politizada), que no Brasil chamamos de saúde coletiva (Paim &Almeida-Filho, 2000)."

"1. Saúde como fenômeno; fato, atributo, função orgânica, estado vital individual ou situação social, definido negativamente como ausência de doenças e incapacidade, ou positivamente como funcionalidades, capacidades, necessidades e demandas.
2. Saúde como metáfora; construção cultural, produção simbólica ou representação ideológica, estruturante da visão de mundo de sociedades concretas.
3. Saúde como medida; avaliação do estado de saúde, indicadores demográficos e epidemiológicos, análogos de risco, competindo com estimadores econométricos de salubridade ou carga de doença.
4. Saúde como valor, nesse caso, tanto na forma de procedimento, serviços e atos regulados e legitimados, indevidamente apropriados como mercadoria, quanto na de direito social, serviço público ou bem comum, parte da cidadania global contemporânea.
5. Saúde como práxis; conjunto de atos sociais de cuidado e atenção a necessidades e carências de saúde e qualidade de vida, conformadas em campos e subcampos de saberes e práticas institucionalmente regulados, operado em setores de governo e de mercados, em redes sociais e institucionais."

"A metáfora da saúde como equilíbrio e da doença como descompensação persiste em diferentes cosmologias. Nas culturas asiáticas, as noções de saúde e de doença predominantes ainda hoje conservam o essencial das antigas tradições hipocrática e galênica da medicina. Ou seja, nessas culturas acredita-se em forças vitais que animam o corpo: quando essas forças operam de forma harmoniosa, há saúde; caso contrário, sobrevém a doença. As medidas terapêuticas desses sistemas médicos tradicionais (ventosas, sangrias, acupuntura, ioga) têm por objetivo restaurar o fluxo normal de energia no corpo doente e recuperar o equilíbrio na sua relação com o ambiente."

"Também as chamadas doenças crônicas degenerativas podem ser interpretadas numa abordagem biológica evolutiva. A ocorrência de patologias pode significar o preço pago pela espécie humana em sua adaptação a novas condições ambientais. Modificações em dieta podem ser responsabilizadas por quadris metabólicos; novas substâncias de alto potencial alergênico, sintetizadas pela indústria e lançadas no ambiente, podem alterar significativamente o sistema imunológica humano. A transição demográfica implica aumento da expectativa de vida, o que permite o aparecimento de processos neoplásicos degenerativos. A mudança cultural provocada pela modernização e a adaptação à vida urbana causam sedentarismo e estresse, provocando sobrecarga fisiopatológica para o sistema circulatório e aumentando o risco de transtornos mentais.
A compreensão da doença como excesso ou falta é mais evidente quando se trata de sintomas resultantes da exacerbação ou da redução das funções normais, designados por prefixos greco-latinos referentes a excesso ou falta, como hiperglicemia e hipoglicemia, hipertensão e hipotensão. Tais abordagens articulam-se em modelos dinâmicos de patologia, nos quais a ideia de compensação não se resume a suprimento de carências, mas implica estratégias diagnósticas e terapêuticas de 're-equilibração' dos processos metabólicos e sistêmicos. A despeito das diferentes interpretações do que seria o conceito de 'equilíbrio' no âmbito da saúde, o que possibilita o tratamento e o restabelecimento de pacientes com doenças crônicas não infecciosas, como transtornos mentais, diabetes e hipertensão, são as noções de saúde como equilíbrio, doença como descompensação e cura como sinônimo de estabilização."

"Em primeiro lugar, argumenta que qualquer concepção positiva trata de modo substantivista a saúde e, mais ainda, a levaria a um plano ideal, insuportável para um naturalista convicto. Em segundo lugar, restaria uma dificuldade em determinar um ponto ao qual a saúde deveria ser promovida dada a ausência de qualquer meta fixa de perfeita saúde para se alcançar, ou mesmo de uma única direção onde se identificar um sentido para a saúde (Almeida-Filho & Jucá, 2002). Por último, como desdobramento do segundo ponto, seria necessário eleger os objetivos para os quais o homem saudável deveria convergir, implicando escolhas valorativas."

"Determinantes econômicos da saúde são poderosos. Grupos sociais economicamente privilegiados são menos sujeitos a vários tipos de doenças cuja incidência, em contrapartida, é acintosamente elevada em grupos social e economicamente desprotegidos. Não somente pobreza ou privação determina problemas de saúde mediante precárias condições de vida ou pouco acesso a serviços de saúde; desigualdades econômicas ou iniquidades sociais constituem importante fator de risco para a maioria das doenças conhecidas. Também determinantes socioculturais, expressos como preconceitos, hábitos alimentares, crendices e comportamentos, são contribuintes para a determinação, a difusão e a manutenção de doenças para a adoção de formas de proteção e promoção da saúde em grupos humanos. Além disso, vários problemas de saúde são específicos de determinados grupos étnico-culturais, como os transtornos mentais designados como 'síndromes ligadas à cultura', por exemplo.
Determinantes que atuam sobre o psiquismo humano, por sua presença ou ausência, são capazes de produzir estímulos patogênicos, assim como podem aumentar a resistências dos sujeitos, constituindo-se em fatores de proteção da saúde. A ação desses fatores se exerce diretamente sobre o aparelho psíquico, por meio de relações intersubjetivas, desencadeando alterações mentais, ou indiretamente sobre o organismo, provocando transtornos psicossomáticos. Além disso, determinantes psicossociais, atuando como estressores, podem comprometer o sistema imunológico, aumentando a suscetibilidade a doenças orgânicas. Assim, a falta de cuidados maternos na infância. carências afetivas de modo geral, competição, agressividade, desemprego e isolamento social em grandes centros urbanos são exemplos desses tipos de determinantes."

"Para alcançar algum grau de eficácia explicativa, modelos teóricos de saúde-doença não podem se limitar à causalidade dos processos patológicos. Necessitam, antes de tudo, ampliar-se (ou abrir-se) aos processos de promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde individual e coletiva.
Não obstante seu valor para a constituição de novas práticas de cuidado em saúde, uma avaliação geral desses modelos reserva um enfoque necessariamente arbitrário, descrição apenas aproximada da realidade, sem pretensão nem capacidade de funcionar como reprodução esquemática dela. Deste ponto de vista, esses modelos nada mais são que matrizes ou quadros gerais dentro dos quais múltiplas e diferentes enfermidades podem ser descritas e formalizadas teoricamente. Em termos mais propriamente conceituais, podemos criticá-los em pelo menos dois aspectos fundamentais. Por um lado, a determinação dos fenômenos da saúde concretamente não se restringe à causalidade das patologias (patogênese). Por outro, meras ferramentas heurísticas como de fato são, modelos não podem reproduzir a realidade concreta como tal. Assim, objetos de conhecimento e de intervenção como saúde e enfermidade não constituem entes tangíveis portadores de ontologia própria; expectativas de equilíbrio e ordem não são princípios reguladores de um mundo incerto e caótico; a 'história natural das doenças' pode ser histórica, mas de maneira alguma é natural.
Enfim, em todas as etapas e para todos os elementos da problemática da saúde-doença como questão científica e tecnológica, ressalta o seu caráter histórico e político. Portanto, será certamente mais adequado se falar em 'história social da saúde', em processos da saúde-doença-cuidado e em objeto complexo da saúde, visando estender o escopo de estudo dos fenômenos relativos à saúde, ação e vida, assim como sofrimento, dor, aflições e morte de seres humanos, transcendendo o âmbito biológico restrito para uma abordagem dos sistemas ecossociais e culturais."

"Sabemos que indivíduos funcionais e produtivos podem ser portadores de doenças, mostrando-se muitas vezes profusamente sintomáticos ou portadores de sequelas e incapacidades parciais. Outros sujeitos apresentam limitações, comprometimentos, incapacitações e sofrimentos sem qualquer evidência clínica de doença. Além da mera presença ou ausência de patologia ou lesão, precisamos considerar a questão do grau de severidade das doenças e complicações resultantes, com repercussões sobre a qualidade de vida dos sujeitos. Em uma perspectiva rigorosamente clínica, portanto, saúde não seria oposto lógico da doença, por isso estado de saúde não poderia de modo algum ser definido como 'ausência de doença'. Estado de saúde individual difere de patologia, fatores de risco ou etiologia, bem como de acesso a serviços de saúde ou intervenções."

"À guisa de balanço crítico dessa vertente, eu gostaria de assinalar os seguintes pontos:
1. No nível individual, a saúde não constitui análogo oposto ou simétrico invertido da doença. Se, para cada doença, observa-se um modo prototípico de adoecer (cujo reconhecimento implica uma semiologia clínica), há infinitos modos de vida com saúde, tanto quanto a infinidade de seres sadios que existiram, que existem ou que virão a existir.
2. Ainda está por se estabelecer a validade conceitual de construtos como proxy da saúde. A persistir tal lacuna, a investigação do desempenho operacional dos instrumentos correspondentes encontrará, com frequência, sérias dificuldades metodológicas, principalmente em relação ao desenho de estudos de validade."

"Recorrendo a CAnguilhem (2006), devemos admitir que o oposto da patologia é a normalidade, de modo algum a saúde. Numa perspectiva lógica rigorosa, portanto, o oposto simétrico da doença não seria saúde, por isso estado de saúde não implicaria 'ausência de doença'. Estado de saúde individual difere de patologia, fatores de risco ou etiologia, bem como de acesso a serviços de saúde ou intervenções. Como corolário, tem-se que os estados individuais de saúde não são excludentes vis-à-vis a ocorrência de doença. Portanto, podemos admitir a possibilidade de coocorrência de saúde e doença num mesmo sujeito individual, ao mesmo tempo. Creio que nesse aspecto podemos mesmo parafrasear Caetano Veloso, constatando que 'de perto ninguém é sadio'."

"O autor diz ainda que, em sistemas médicos plurais, um conjunto de signos pode designar diferentes doenças e práticas terapêuticas que não se superpõem. As forças sociais é que determinam quais pessoas são acometidas por determinadas doenças, sofrem certas moléstias, exibem certas enfermidades e têm acesso a determinadas tratamentos. A depender da posição socieconômica do enfermo, uma mesma doença implica diferentes enfermidades e moléstias e diversos processos de cura.
Young (1982) afirma que a dimensão ideológica da enfermidade reproduz visões específicas da ordem social, por meio dos saberes e práticas de saúde que atuam no sentido da sua manutenção. As representações sobre a doença constituem, em última instância, elementos de mistificação de sua origem social e das condições sociais de produção do conhecimento. A tradução de formas de sofrimento (enfermidades) derivadas das relações de classe em termos médicos constitui um processo de neutralização que segue os interesses das classes hegemônicas. Ou seja, por meio do processo de medicalização, a condição de enfermo fica reduzida ao nível biológica individual, desconsiderando-se as suas dimensões social, política e histórica."

"A primeira limitação diz respeito à redefinição do Complexo DME à luz da teoria linguística, dada a insuficiência da perspectiva clássica segundo a qual um símbolo condensa múltiplos significados. Para Good, é preciso reconhecer a diversidade de linguagens nacionais, étnicas, religiosas e profissionais no mundo contemporâneo, tanto quanto a multiplicidade de vozes presentes na constituição dos discursos sobre a saúde-doença. A moléstia não é só constituída pelo ponto de vista individual, mas por múltiplos caminhos frequentemente conflitantes; ela é nesse sentido dialógica. Ao mesmo tempo que a enfermidade é sintetizada em narrativas familiares, carregadas de políticas de gênero e de parentesco, é também objetividade como doença no sentido de uma forma específica de desordem fisiológica nas apresentações de caso e conversas entre os médicos, ainda que essas objetivações possam ser subvertidas ou rejeitadas pelos pacientes. A doença encontra-se imersa numa teia social em que todos negociam a constituição do objetivo médico e a direção do corpo material."

"A noção de rede semântica deve ser então ampliada para indicar que o significado da doença não é unívoco, mas sim um produto de interconexões. Não mais apenas síndrome de significados, mas também síndrome de experiências, palavras, sentimentos e ações dos diferentes é condensado nos símbolos essenciais do léxico médico, o que implica que tal diversidade pode ser sintetizada e objetivada culturalmente."

"Ao analisar a problemática dos diferentes níveis de determinação dos fenômenos da saúde, esses autores propõem um esquema analítica fundado em duas categorias centrais: condições estruturantes e experiências organizadoras coletivas. Pretendem com esses conceitos representar os diferentes elementos contextuais (sociais e culturais) que se articulam para formar os sistemas de respostas sociais ante os 'dispositivos patogênicos estruturais'. As condições estruturantes abrangem o macrocontexto, ou seja, as restrições ambientais, as redes de poder político e as bases de desenvolvimento econômico, as heranças históricas e as condições cotidianos de existência (ou modos de vida). Ou seja, trata-se de condicionantes que atuam como elemento de modulação da cultura e como limitadoras da liberdade de função da espécie e da ação individual."

"Os 'sspS' configuram uma semiologia popular contextualizada dos problemas de saúde. Para abordá-la de modo sistemático, seus autores propõem procurar além dos critérios diagnósticos profissionais do modelo biomédico, documentando-se os casos particulares que concretamente constituem as variações culturais. Nessa perspectiva, espaços de produção simbólica das comunidades, signos corporais, linguísticos e comportamentais são transformados em sintomas de uma dada enfermidade, adquirindo significados causais específicos e gerando determinadas reações societais. A semiologia popular e os modelos culturais de interpretação não existem como corpo sistematizado e formalizado de conhecimento, mas são formados por um conjunto variado de elementos imaginários e simbólicos, ritualizados como racionais.
As categorias componentes dos sistemas 'sspS' são fragmentadas, contraditórias, parcialmente compartilhadas e construídas localmente, organizadas em múltiplos sistemas semânticos e praxiológicos (isto é, estruturados em práticas), historicamente contextualizados e acessíveis somente em situações concretas - eventos, comportamentos e narrativas. No processo cotidiano de definição de categorias e reconhecimento de casos, as pessoas 'comuns' não necessariamente funcionam identificando demarcações nítidas de pensamento, mas percebendo semelhanças, analogias e estabelecendo uma continuidade entre os casos de acordo com uma rica e flutuante variedade de critérios.
Em processo de construção, ainda incompleta, com lacunas e inconsistências, a teorias dos 'ssPs' representa inegável avanço. Distanciando-se das abordagens anteriormente analisadas, apresenta-se sem hesitação como fundamento para uma teoria social da saúde. Entretanto, mesmo que de forma indireta e atenuada, essa teoria continua centrada na enfermidade, justificada neste aspecto pela constatação de que a semiologia popular também se estrutura em torno do conceito de doença e seus correlatos. Por um lado, ao considerar apenas parcial e fragmentariamente o campo biológico subjacente ao Complexo DME, a abordagem dos 'sspS' corre o risco de se estruturar abstratamente como um antinaturalismo, privilegiando aspectos sociais, culturais e linguísticos da doença em detrimento dos elementos materiais e objetivos da doença, captados pela moderna tecnologias médica. Certamente, tomar o conhecimento médico e a prática clínica como construções culturais (que de fato o são), e por conseguinte objetos de inquirição antropológica, não desloca a questão da materialidade dos processos e fenômenos da saúde-doença-cuidado. Por outro lado, essa teoria apenas esboça uma definição abrangente dos 'dispositivos patogênicos estruturais' ao desenvolver uma análise dos diferentes níveis de operação dos 'sspS' restrita às polaridades local-global e micro-macro social, características do debate antropológico contemporâneo."

"Portanto, a problematização da saúde da maneira aqui proposta pretende reafirmar que os gradientes que os gradientes socialmente perversos reproduzidos em nossas sociedades refletem interações entre diferenças biológicas, distinções sociais, inequidades no plano jurídico-político e iniquidades na esfera ético-moral, tendo sempre como expressão concreta, empiricamente constatáveis, desigualdades em saúde. Tratar essa questão do ponto de vista da crítica teórica significa um esforço inicial no sentido de conhecer com mais profundidade, para superar com efetividade, raízes, estrutura e efeitos das desigualdades sociais no campo saúde."

"Em segundo lugar, Sen propôs tomar a esfera da saúde, coletivamente definida no plano socioinstitucional, como campo de sistemas possíveis de compensação visando à equidade, dentro do aparato do wekfare state. Sugere então que um serviço nacional de saúde poderia fazer parte de um sistema de justiça distributiva indireta, comparável a outros sistemas de justiça definidos pela distribuição direta de subsídios. O problema tornar-se-ia potencialmente mais complexo, por exemplo, ao considerar outras diferenças de base individual além da capability chamada saúde."

"Breilh (2003) parte de um conceito-chave, diversidad, que corresponderia à variação em características ou atributos de uma dada população (gênero, nacionalidade, etnia, geração, cultura, etc.). A desigualdade, para esse autor, corresponderia a evidência evidências empiricamente observáveis da diversidade. Tais conceitos podem adquirir um sentido positivo em sociedades em que predominem relações solidárias e de cooperação entre gêneros e grupos étnicos. Nesse referencial, a inequidade (inequidad seria uma categoria analítica da diversidade que marca a essência do problema da distribuição de bens na sociedade. Quando surge historicamente, a inequidade constitui o lado negativo da diversidade, tornando-se veículo de exploração e subordinação. O termo 'iniquidade', por sua ve, seria sinônimo de injustiça. As diferenças constituiriam a expressão, nos indivíduos, ou da diversidade, em sociedades solidárias, ou da inequidade, em sociedades em que haja concentração de poder (Breilh, 2003)."

"Consideremos essa série semântica aplicada à questão geral das disparidades em saúde. Por um lado, desigualdades (variação quantitativa em coletividades ou populações) podem ser expressas por indicadores demográficos ou epidemiológicos (no campo da saúde) como 'evidência empírica de diferenças' em estado de saúde e acesso ou uso de recursos assistenciais. Nesse caso, saúde pode constituir uma capability, no sentido de Sen, e não necessariamente corresponder ao produto de injustiças, como no uso da noção de 'saúde real', conforme visto. Por outro lado, desigualdades de saúde determinadas por desigualdades relacionads à renda, à educação e à classe social são produto de injustiça social; na medida em que adquirem sentido no campo político como produto dos conflitos relacionados com a repartição da riqueza na sociedade, devem ser como inequidades em saúde. Por sua vez, as inequidades em saúde que, mais que evitáveis e injustas, são vergonhosas, indignas, e nos despertam sentimentos de aversão, conformam iniquidades em saúde."

"Conforme argumentei em artigo citado (Almeida-Filho, 2009), rejeito frontalmente qualquer possibilidade de considerar saúde como bem privado, commodity, produto, mercadoria ou serviço comercializável, atribuindo-lhe valor monetário e, por conseguinte, posição e preço num mercado de trocas econômicas. Visando a subsidiar tal posição, proponho algumas questões epistemológicas, teóricas e metodológicas sobre o tema desigualdades em saúde capazes de alimentar um debate que precisa, nesse momento de crises e transições, ser ampliado e aprofundado. Agora, tomando o referencial apresentado, entre as questões teóricas pertinentes com repercussões metodológicas, proponho destacar as seguintes: quais as fontes de desigualdade, inequidade e iniquidade em saúde? Como operam a opressão e a injustiça na promoção e persistência das iniquidades em saúde? Como abordar, de modo conceitualmente consistente e metodologicamente rigoroso, tais questões?"

"Neste capítulo, busquei analisar o conceito de saúde como um valor social e político das sociedades modernas. Como a moeda, a saúde não constitui um 'valor-em-si', mas se torna de fato um valor nos processos de intercâmbio. Dessa maneira, a saúde não é um poder que se encontra no corpo, sequer se refere ao organismo individual, e sim é um mediador da interação cotidiana dos sujeitos sociais."

"Como desdobramento, é necessário considerar os efeitos dos processos de determinação social da saúde-doença e da produção social da atenção-cuidado, expressos como desigualdades sociais na qualidade de vida, diversidade no estilo de vida e inequidades nas condições de saúde dos sujeitos. Penso que, nesse caso, visando a superá-las, precisamos nos engajar num trabalho sério de construção conceitual e metodológica capaz de subsidiar a necessária mobilização política no sentido de tornar as diferenças mais iguais (ou menos desiguais); ou seja, de promover igualdade na diversidade, fazendo com que se reduza o papel das diferenças de gênero, geração, étnico-raciais, culturais e de classe social como determinantes de desigualdades, inequidades e iniquidades econômicas, sociais e de saúde."

"Enfim, o que chamamos hoje de saúde coletiva se estrutura sobre um campo disciplinar: a epidemiologia; um campo de ação tecnológica: o planejamento e gestão em saúde; e um campo de prática social: a promoção da saúde. Nessa perspectiva, pode ser considerada como um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar que desenvolve atividades de investigação sobre o estado sanitário da população, a natureza das políticas de saúde, a relação entre os processos de trabalho e doenças e agravos, bem como intervenções de grupos e classes sociais sobre a questão sanitária. São disciplinas complementares desse campo a estatística, a demografia, a geografia, a clínica, a genética, as ciências biomédicas básicas etc. Essa área do saber fundamenta um âmbito de práticas transdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e transetorial. Esse campo é certamente caudatário de outros campos, como os campos de prática social das políticas públicas e da saúde ambiental; o campo de ação tecnológica da clínica, definida como atenção à saúde individual; bem como os campos disciplinares da matemática/estatística e das ciências humanas e sociais."

"A ideia de um campo geral de práticas chamado de promoção da saúde, contendo tanto a prevenção quanto a proteção e a promoção (senso estrito) da saúde individual e coletiva, supõe um repertório social de ações preventivas de morbidade (riscos, doenças etc.), protetoras e fomentadoras de salubridade, que de certo modo contribui para a redução dos sofrimentos causados por problemas de saúde-doença na comunidade. Tal perspectiva impõe uma integração e filosófica da rede de conceitos correlatos à saúde (vida, risco, doença, cuidado, cura) ao conjunto de práticas discursivas e operacionais dos novos campos de saberes e de práticas que cada vez com mais intensidade e frequência se formam em torno do objeto saúde (Almeida-Filho, 2000b)."

"O conceito de saúde empregado para a definição de cada uma dessas estratégias e suas respectivas ações (com sinais, dispositivos, alvos etc.) é definidor dos critérios de avaliação do seu impacto sobre a situação de saúde. A noção de proteção da saúde fundamenta-se em um conceito estrutural de risco como possibilidade, enquanto o modelo de prevenção baseia-se no conceito epidemiológico de risco como probabilidade. Ratificando a ideia de centralidade do campo disciplinar da epidemiologia, eu gostaria enfim de destacar que o conceito correlato 'fator de risco' subsidia tecnologias de controle de doenças que permitem operacionalizar a prevenção primária. A noção de 'marcador de risco', por sua vez, articula-se à vigilância de grupos de risco e à identificação precoce de casos nas ações de prevenção secundária. Cabe incorporar a esse glossário os conceitos suplementares de 'sensor de risco' e de 'monitor de risco', referidos a indicadores estruturais de risco (de processos, produtos e ambientes) como propiciadores da possibilidade de ocorrência de doenças ou agravos à saúde. Assim, o modelo preventivista rege-se por uma concepção de saúde como ausência de doença, posto que será sempre necessário referir-se à doença e ao risco quando se orientam ações no sentido de preveni-los. Em contrapartida, os modelos de proteção e promoção da saúde somente se viabilizam com base em concepções positivas da saúde, tanto no sentido individual quanto no sentido coletivo (Almeida-Filho & Coutinho, 2007).

"Como verificamos nos capítulos anteriores, teorias restritas de saúde, ontológicas ou dinâmicas, reguladas pela negatividade ou pela positividade, aplicadas ao indivíduos ou ao coletivo, de base biológica ou sociocultural, mostram-se incapazes de dar conta da complexidade e do dinamismo desse peculiar objeto de conhecimento. De fato, o que discutimos até aqui parece configurar a crônica de resistência de um conceito. De modo algum o objeto 'saúde' revela docilidade e submissão. Tem resistido às tentativas, mais ou menos competentes, de domesticação pelas ciências da estrutura e pelas ciências da interpretação. Um balanço crítico desse esforço permite concluir que a abordagem da questão da saúde pelo viés científico - social, antropológico e biológico - terá alcançado seus limites sem a mais tênue possibilidade de apreender as múltiplas e diversificadas propriedades do objeto-modelo complexo, totalizado, articulado, multifacetado que se pretende construir."

"Sendo o corpo um produto de processos complexos de intercâmbio com o meio, na medida em que estes podem contribuir para determinar o fenótipo, a saúde corresponderia a uma ordem implicada tanto na esfera biológica da vida quanto no modo de vida ( Canguilhem, 1990). Como produto-efeito de um dado modo de vida, a saúde implica um sentimento de poder enfrentar a força da enfermidade, funcionando assim como um seguro social implícito contra os riscos. Nessa altura do seu argumento, Canguilhem refere-se á higiene, que se inicia como uma disciplina médica tradicional, feita de normas, não escondendo uma ambição política de regulamentar a vida dos indivíduos. A partir da higiene, a saúde torna-se um objeto de cálculo e começa a perder a sua dimensão de verdade particular, privada, passando a receber uma significação empírica como conjunto e efeito de processos objetivos."

"Iniciamos nosso percurso avaliando criticamente o recorte temático dos fenômenos da saúde-doença. Nesse sentido, está fora de questão assumir de modo ingênuo que populações humanas constituem mero somatório de indivíduos que, por sua vez, não passam de conjuntos funcionais de órgãos e sistemas, formados por tecidos diferenciados compostos por microusinas bioquímicas chamadas células, enfim constituídas de moléculas. Nessa referência quase caricata do reducionismo, a definição de saúde-doença será simplória: defeito na estrutura molecular de células, com lesão no nível tissular, resultando em alteração de função de órgãos e sistemas, produzindo patologia, expressa objetivamente como sinais e sintomas em indivíduos que, acumulando-se aditivamente em grupos doentes, conformam a morbidade nas populações."

"Na perspectiva geral de avanço e aprofundamento do debate conceitual no campo das práticas de saúde, qualquer projeto consequente de transformação da situação de saúde das populações necessariamente deve requerer conceitos destacados pela diversidade de sua extração teórica e métodos caracterizados pela pluralidade das técnicas de investigação e análise. Somente dessa maneira poderemos alcançar uma compreensão totalizadora dos sistemas históricos e uma formulação de práticas discursivas e operativas efetivamente capazes de interferir no espeço coletivo da saúde."

ALMEIDA FILHO, Naomar de. O que é saúde? Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 2011.