A Reforma Sanitária Brasileira e o CEBES

"Nessa conjuntura pós-88, as políticas econômicas e sociais implementadas pelos governos tiveram uma direcionalidade distinta da RSB, inspiradas no neoliberalismo ou no social-liberalismo. O Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), que exerceu a Presidência da República por oito anos, esteve longe de se comprometer e implementar até mesmo aqueles princípios e diretrizes da RSB de cará- ter social-democrata. O mesmo ocorreu com o Partido dos Trabalhadores (PT), entre 2003-2010, quando não assegurou a estabilidade do financiamento da saúde nem investiu na elevação da consciência sanitária da população. Já os componentes da RSB vinculados ao socialismo sofreram revezes maiores tendo em vista às mudanças geopolíticas no Leste europeu, à hegemonia do credo neoliberal e ao transformismo de lideranças de esquerda e de partidos políticos no Brasil. Assim, a RSB foi se restringindo, cada vez mais, a uma reforma parcial de natureza setorial e institucional representada pelo SUS. Portanto, o processo da RSB não resultou numa reforma social geral, muito menos numa revolução no modo de vida, como insinuado no seu projeto. Submeteu-se à revolução passiva brasileira onde a dialética do conservar-mudando continua imperando (PAIM, 2008). "


Paim, Jairnilson Silva.
A Reforma Sanitária e o CEBES / Jairnilson Silva Paim. Rio de Janeiro: CEBES, 2012.

O que é saúde?

"O que é saúde? Comecei a me preocupar com essa questão em meados da década de 1980, durante minha formação como docente e pesquisador na área da epidemiologia. Inicialmente, essa preocupação expressava apenas leve insatisfação com a flagrante pobreza teórica do campo epidemiológico. Nas décadas seguintes, meu sentimento de insatisfação tornou-se cada vez mais forte e recorrente na medida em que, por um lado, verificava entre meus colegas de pesquisa clara hegemonia da racionalidade metodológica imediata, revelada por uma quase despreocupação com temas filosóficos e teóricos. Por outro lado, constatava a urgência de preencher essa enorme lacuna epistemológica, imprescindível para o processo histórico de constituição do campo da saúde coletiva."

"O que é saúde, afinal? Para responder a tal questão, podemos tomar como pressuposto, apenas para início de apreciação analítica, que a saúde é um problema simultaneamente filosófico, científico, tecnológico, político e prático. Diz respeito a uma realidade rica, múltipla e complexa, referenciada por meio de conceitos, apreensível empiricamente, analisável metodologicamente e perceptível por seus efeitos sobre as condições de vida dos sujeitos. Essa linha de problematização e as hipóteses dela decorrentes se desdobram num debate atual e oportuno a propósito das bases filosóficas, científicas e práticas do conhecimento sobre fatos e fenômenos, ideias e práticas relativos à saúde."

"Na perspectiva terapêutica, gerada e praticada pela faculdade de medicina, a saúde não tem qualquer relevância, pois o que se pretende é a supressão ou eliminação da doença por fatores e procedimentos práticos. Na perspectiva da dietética como prevenção, concebida e tornada potencialmente viável na faculdade de filosofia (nome arcaico das protoescolas de ciências ou filosofia natural), buscava-se aplicar a racionalidade científica para proteger a saúde, reduzindo a possibilidade de ocorrência de doenças."

"Nessa perspectiva, os pares de conceitos de conceitos normal-patológico e saúde-doença não seriam simétricos ou equivalentes, na medida em que normal e patológico não configuram conceitos contrários ou contraditórios. Para Canguilhem, o patológico não significa ausência de normas, mas a presença de outras normas vitalmente inferiores, que impossibilitam ao indivíduo viver o mesmo modo de vida permitido aos indivíduos sadios. Assim, o patológico corresponde diretamente ao conceito de doença, implicando o contrário vital do sadio. As possibilidades do estado de saúde são superiores às capacidades normais: a saúde institui e reafirma uma certa capacidade de ultrapassar as crises determinadas pelas forças da doença, permitindo dessa maneira instalar uma nova ordem fisiológica."

"Entretanto, Canguilhem (1990) opõe-se à exclusão da saúde como objeto do campo científico, antecipando uma posição antagônica à de Gadamer. Ele considera que a saúde se realiza no genótipo, na história da vida do sujeito e na relação do indivíduo com o meio, daí o motivo por que a ideia de uma saúde filosófica não contradiz tomar a saúde como objeto científico. Enquanto saúde filosófica compreende saúde individual, saúde científica será a saúde pública, ou seja, uma salubridade que se constitui em oposição à ideia de morbidade. Com base nesse argumento, a saúde filosófica não incorpora apenas a saúde individual, mas também o seu complemento, reconhecível como uma saúde pública, ou melhor, publicizada (ou melhor ainda, politizada), que no Brasil chamamos de saúde coletiva (Paim &Almeida-Filho, 2000)."

"1. Saúde como fenômeno; fato, atributo, função orgânica, estado vital individual ou situação social, definido negativamente como ausência de doenças e incapacidade, ou positivamente como funcionalidades, capacidades, necessidades e demandas.
2. Saúde como metáfora; construção cultural, produção simbólica ou representação ideológica, estruturante da visão de mundo de sociedades concretas.
3. Saúde como medida; avaliação do estado de saúde, indicadores demográficos e epidemiológicos, análogos de risco, competindo com estimadores econométricos de salubridade ou carga de doença.
4. Saúde como valor, nesse caso, tanto na forma de procedimento, serviços e atos regulados e legitimados, indevidamente apropriados como mercadoria, quanto na de direito social, serviço público ou bem comum, parte da cidadania global contemporânea.
5. Saúde como práxis; conjunto de atos sociais de cuidado e atenção a necessidades e carências de saúde e qualidade de vida, conformadas em campos e subcampos de saberes e práticas institucionalmente regulados, operado em setores de governo e de mercados, em redes sociais e institucionais."

"A metáfora da saúde como equilíbrio e da doença como descompensação persiste em diferentes cosmologias. Nas culturas asiáticas, as noções de saúde e de doença predominantes ainda hoje conservam o essencial das antigas tradições hipocrática e galênica da medicina. Ou seja, nessas culturas acredita-se em forças vitais que animam o corpo: quando essas forças operam de forma harmoniosa, há saúde; caso contrário, sobrevém a doença. As medidas terapêuticas desses sistemas médicos tradicionais (ventosas, sangrias, acupuntura, ioga) têm por objetivo restaurar o fluxo normal de energia no corpo doente e recuperar o equilíbrio na sua relação com o ambiente."

"Também as chamadas doenças crônicas degenerativas podem ser interpretadas numa abordagem biológica evolutiva. A ocorrência de patologias pode significar o preço pago pela espécie humana em sua adaptação a novas condições ambientais. Modificações em dieta podem ser responsabilizadas por quadris metabólicos; novas substâncias de alto potencial alergênico, sintetizadas pela indústria e lançadas no ambiente, podem alterar significativamente o sistema imunológica humano. A transição demográfica implica aumento da expectativa de vida, o que permite o aparecimento de processos neoplásicos degenerativos. A mudança cultural provocada pela modernização e a adaptação à vida urbana causam sedentarismo e estresse, provocando sobrecarga fisiopatológica para o sistema circulatório e aumentando o risco de transtornos mentais.
A compreensão da doença como excesso ou falta é mais evidente quando se trata de sintomas resultantes da exacerbação ou da redução das funções normais, designados por prefixos greco-latinos referentes a excesso ou falta, como hiperglicemia e hipoglicemia, hipertensão e hipotensão. Tais abordagens articulam-se em modelos dinâmicos de patologia, nos quais a ideia de compensação não se resume a suprimento de carências, mas implica estratégias diagnósticas e terapêuticas de 're-equilibração' dos processos metabólicos e sistêmicos. A despeito das diferentes interpretações do que seria o conceito de 'equilíbrio' no âmbito da saúde, o que possibilita o tratamento e o restabelecimento de pacientes com doenças crônicas não infecciosas, como transtornos mentais, diabetes e hipertensão, são as noções de saúde como equilíbrio, doença como descompensação e cura como sinônimo de estabilização."

"Em primeiro lugar, argumenta que qualquer concepção positiva trata de modo substantivista a saúde e, mais ainda, a levaria a um plano ideal, insuportável para um naturalista convicto. Em segundo lugar, restaria uma dificuldade em determinar um ponto ao qual a saúde deveria ser promovida dada a ausência de qualquer meta fixa de perfeita saúde para se alcançar, ou mesmo de uma única direção onde se identificar um sentido para a saúde (Almeida-Filho & Jucá, 2002). Por último, como desdobramento do segundo ponto, seria necessário eleger os objetivos para os quais o homem saudável deveria convergir, implicando escolhas valorativas."

"Determinantes econômicos da saúde são poderosos. Grupos sociais economicamente privilegiados são menos sujeitos a vários tipos de doenças cuja incidência, em contrapartida, é acintosamente elevada em grupos social e economicamente desprotegidos. Não somente pobreza ou privação determina problemas de saúde mediante precárias condições de vida ou pouco acesso a serviços de saúde; desigualdades econômicas ou iniquidades sociais constituem importante fator de risco para a maioria das doenças conhecidas. Também determinantes socioculturais, expressos como preconceitos, hábitos alimentares, crendices e comportamentos, são contribuintes para a determinação, a difusão e a manutenção de doenças para a adoção de formas de proteção e promoção da saúde em grupos humanos. Além disso, vários problemas de saúde são específicos de determinados grupos étnico-culturais, como os transtornos mentais designados como 'síndromes ligadas à cultura', por exemplo.
Determinantes que atuam sobre o psiquismo humano, por sua presença ou ausência, são capazes de produzir estímulos patogênicos, assim como podem aumentar a resistências dos sujeitos, constituindo-se em fatores de proteção da saúde. A ação desses fatores se exerce diretamente sobre o aparelho psíquico, por meio de relações intersubjetivas, desencadeando alterações mentais, ou indiretamente sobre o organismo, provocando transtornos psicossomáticos. Além disso, determinantes psicossociais, atuando como estressores, podem comprometer o sistema imunológico, aumentando a suscetibilidade a doenças orgânicas. Assim, a falta de cuidados maternos na infância. carências afetivas de modo geral, competição, agressividade, desemprego e isolamento social em grandes centros urbanos são exemplos desses tipos de determinantes."

"Para alcançar algum grau de eficácia explicativa, modelos teóricos de saúde-doença não podem se limitar à causalidade dos processos patológicos. Necessitam, antes de tudo, ampliar-se (ou abrir-se) aos processos de promoção, proteção, manutenção e recuperação da saúde individual e coletiva.
Não obstante seu valor para a constituição de novas práticas de cuidado em saúde, uma avaliação geral desses modelos reserva um enfoque necessariamente arbitrário, descrição apenas aproximada da realidade, sem pretensão nem capacidade de funcionar como reprodução esquemática dela. Deste ponto de vista, esses modelos nada mais são que matrizes ou quadros gerais dentro dos quais múltiplas e diferentes enfermidades podem ser descritas e formalizadas teoricamente. Em termos mais propriamente conceituais, podemos criticá-los em pelo menos dois aspectos fundamentais. Por um lado, a determinação dos fenômenos da saúde concretamente não se restringe à causalidade das patologias (patogênese). Por outro, meras ferramentas heurísticas como de fato são, modelos não podem reproduzir a realidade concreta como tal. Assim, objetos de conhecimento e de intervenção como saúde e enfermidade não constituem entes tangíveis portadores de ontologia própria; expectativas de equilíbrio e ordem não são princípios reguladores de um mundo incerto e caótico; a 'história natural das doenças' pode ser histórica, mas de maneira alguma é natural.
Enfim, em todas as etapas e para todos os elementos da problemática da saúde-doença como questão científica e tecnológica, ressalta o seu caráter histórico e político. Portanto, será certamente mais adequado se falar em 'história social da saúde', em processos da saúde-doença-cuidado e em objeto complexo da saúde, visando estender o escopo de estudo dos fenômenos relativos à saúde, ação e vida, assim como sofrimento, dor, aflições e morte de seres humanos, transcendendo o âmbito biológico restrito para uma abordagem dos sistemas ecossociais e culturais."

"Sabemos que indivíduos funcionais e produtivos podem ser portadores de doenças, mostrando-se muitas vezes profusamente sintomáticos ou portadores de sequelas e incapacidades parciais. Outros sujeitos apresentam limitações, comprometimentos, incapacitações e sofrimentos sem qualquer evidência clínica de doença. Além da mera presença ou ausência de patologia ou lesão, precisamos considerar a questão do grau de severidade das doenças e complicações resultantes, com repercussões sobre a qualidade de vida dos sujeitos. Em uma perspectiva rigorosamente clínica, portanto, saúde não seria oposto lógico da doença, por isso estado de saúde não poderia de modo algum ser definido como 'ausência de doença'. Estado de saúde individual difere de patologia, fatores de risco ou etiologia, bem como de acesso a serviços de saúde ou intervenções."

"À guisa de balanço crítico dessa vertente, eu gostaria de assinalar os seguintes pontos:
1. No nível individual, a saúde não constitui análogo oposto ou simétrico invertido da doença. Se, para cada doença, observa-se um modo prototípico de adoecer (cujo reconhecimento implica uma semiologia clínica), há infinitos modos de vida com saúde, tanto quanto a infinidade de seres sadios que existiram, que existem ou que virão a existir.
2. Ainda está por se estabelecer a validade conceitual de construtos como proxy da saúde. A persistir tal lacuna, a investigação do desempenho operacional dos instrumentos correspondentes encontrará, com frequência, sérias dificuldades metodológicas, principalmente em relação ao desenho de estudos de validade."

"Recorrendo a CAnguilhem (2006), devemos admitir que o oposto da patologia é a normalidade, de modo algum a saúde. Numa perspectiva lógica rigorosa, portanto, o oposto simétrico da doença não seria saúde, por isso estado de saúde não implicaria 'ausência de doença'. Estado de saúde individual difere de patologia, fatores de risco ou etiologia, bem como de acesso a serviços de saúde ou intervenções. Como corolário, tem-se que os estados individuais de saúde não são excludentes vis-à-vis a ocorrência de doença. Portanto, podemos admitir a possibilidade de coocorrência de saúde e doença num mesmo sujeito individual, ao mesmo tempo. Creio que nesse aspecto podemos mesmo parafrasear Caetano Veloso, constatando que 'de perto ninguém é sadio'."

"O autor diz ainda que, em sistemas médicos plurais, um conjunto de signos pode designar diferentes doenças e práticas terapêuticas que não se superpõem. As forças sociais é que determinam quais pessoas são acometidas por determinadas doenças, sofrem certas moléstias, exibem certas enfermidades e têm acesso a determinadas tratamentos. A depender da posição socieconômica do enfermo, uma mesma doença implica diferentes enfermidades e moléstias e diversos processos de cura.
Young (1982) afirma que a dimensão ideológica da enfermidade reproduz visões específicas da ordem social, por meio dos saberes e práticas de saúde que atuam no sentido da sua manutenção. As representações sobre a doença constituem, em última instância, elementos de mistificação de sua origem social e das condições sociais de produção do conhecimento. A tradução de formas de sofrimento (enfermidades) derivadas das relações de classe em termos médicos constitui um processo de neutralização que segue os interesses das classes hegemônicas. Ou seja, por meio do processo de medicalização, a condição de enfermo fica reduzida ao nível biológica individual, desconsiderando-se as suas dimensões social, política e histórica."

"A primeira limitação diz respeito à redefinição do Complexo DME à luz da teoria linguística, dada a insuficiência da perspectiva clássica segundo a qual um símbolo condensa múltiplos significados. Para Good, é preciso reconhecer a diversidade de linguagens nacionais, étnicas, religiosas e profissionais no mundo contemporâneo, tanto quanto a multiplicidade de vozes presentes na constituição dos discursos sobre a saúde-doença. A moléstia não é só constituída pelo ponto de vista individual, mas por múltiplos caminhos frequentemente conflitantes; ela é nesse sentido dialógica. Ao mesmo tempo que a enfermidade é sintetizada em narrativas familiares, carregadas de políticas de gênero e de parentesco, é também objetividade como doença no sentido de uma forma específica de desordem fisiológica nas apresentações de caso e conversas entre os médicos, ainda que essas objetivações possam ser subvertidas ou rejeitadas pelos pacientes. A doença encontra-se imersa numa teia social em que todos negociam a constituição do objetivo médico e a direção do corpo material."

"A noção de rede semântica deve ser então ampliada para indicar que o significado da doença não é unívoco, mas sim um produto de interconexões. Não mais apenas síndrome de significados, mas também síndrome de experiências, palavras, sentimentos e ações dos diferentes é condensado nos símbolos essenciais do léxico médico, o que implica que tal diversidade pode ser sintetizada e objetivada culturalmente."

"Ao analisar a problemática dos diferentes níveis de determinação dos fenômenos da saúde, esses autores propõem um esquema analítica fundado em duas categorias centrais: condições estruturantes e experiências organizadoras coletivas. Pretendem com esses conceitos representar os diferentes elementos contextuais (sociais e culturais) que se articulam para formar os sistemas de respostas sociais ante os 'dispositivos patogênicos estruturais'. As condições estruturantes abrangem o macrocontexto, ou seja, as restrições ambientais, as redes de poder político e as bases de desenvolvimento econômico, as heranças históricas e as condições cotidianos de existência (ou modos de vida). Ou seja, trata-se de condicionantes que atuam como elemento de modulação da cultura e como limitadoras da liberdade de função da espécie e da ação individual."

"Os 'sspS' configuram uma semiologia popular contextualizada dos problemas de saúde. Para abordá-la de modo sistemático, seus autores propõem procurar além dos critérios diagnósticos profissionais do modelo biomédico, documentando-se os casos particulares que concretamente constituem as variações culturais. Nessa perspectiva, espaços de produção simbólica das comunidades, signos corporais, linguísticos e comportamentais são transformados em sintomas de uma dada enfermidade, adquirindo significados causais específicos e gerando determinadas reações societais. A semiologia popular e os modelos culturais de interpretação não existem como corpo sistematizado e formalizado de conhecimento, mas são formados por um conjunto variado de elementos imaginários e simbólicos, ritualizados como racionais.
As categorias componentes dos sistemas 'sspS' são fragmentadas, contraditórias, parcialmente compartilhadas e construídas localmente, organizadas em múltiplos sistemas semânticos e praxiológicos (isto é, estruturados em práticas), historicamente contextualizados e acessíveis somente em situações concretas - eventos, comportamentos e narrativas. No processo cotidiano de definição de categorias e reconhecimento de casos, as pessoas 'comuns' não necessariamente funcionam identificando demarcações nítidas de pensamento, mas percebendo semelhanças, analogias e estabelecendo uma continuidade entre os casos de acordo com uma rica e flutuante variedade de critérios.
Em processo de construção, ainda incompleta, com lacunas e inconsistências, a teorias dos 'ssPs' representa inegável avanço. Distanciando-se das abordagens anteriormente analisadas, apresenta-se sem hesitação como fundamento para uma teoria social da saúde. Entretanto, mesmo que de forma indireta e atenuada, essa teoria continua centrada na enfermidade, justificada neste aspecto pela constatação de que a semiologia popular também se estrutura em torno do conceito de doença e seus correlatos. Por um lado, ao considerar apenas parcial e fragmentariamente o campo biológico subjacente ao Complexo DME, a abordagem dos 'sspS' corre o risco de se estruturar abstratamente como um antinaturalismo, privilegiando aspectos sociais, culturais e linguísticos da doença em detrimento dos elementos materiais e objetivos da doença, captados pela moderna tecnologias médica. Certamente, tomar o conhecimento médico e a prática clínica como construções culturais (que de fato o são), e por conseguinte objetos de inquirição antropológica, não desloca a questão da materialidade dos processos e fenômenos da saúde-doença-cuidado. Por outro lado, essa teoria apenas esboça uma definição abrangente dos 'dispositivos patogênicos estruturais' ao desenvolver uma análise dos diferentes níveis de operação dos 'sspS' restrita às polaridades local-global e micro-macro social, características do debate antropológico contemporâneo."

"Portanto, a problematização da saúde da maneira aqui proposta pretende reafirmar que os gradientes que os gradientes socialmente perversos reproduzidos em nossas sociedades refletem interações entre diferenças biológicas, distinções sociais, inequidades no plano jurídico-político e iniquidades na esfera ético-moral, tendo sempre como expressão concreta, empiricamente constatáveis, desigualdades em saúde. Tratar essa questão do ponto de vista da crítica teórica significa um esforço inicial no sentido de conhecer com mais profundidade, para superar com efetividade, raízes, estrutura e efeitos das desigualdades sociais no campo saúde."

"Em segundo lugar, Sen propôs tomar a esfera da saúde, coletivamente definida no plano socioinstitucional, como campo de sistemas possíveis de compensação visando à equidade, dentro do aparato do wekfare state. Sugere então que um serviço nacional de saúde poderia fazer parte de um sistema de justiça distributiva indireta, comparável a outros sistemas de justiça definidos pela distribuição direta de subsídios. O problema tornar-se-ia potencialmente mais complexo, por exemplo, ao considerar outras diferenças de base individual além da capability chamada saúde."

"Breilh (2003) parte de um conceito-chave, diversidad, que corresponderia à variação em características ou atributos de uma dada população (gênero, nacionalidade, etnia, geração, cultura, etc.). A desigualdade, para esse autor, corresponderia a evidência evidências empiricamente observáveis da diversidade. Tais conceitos podem adquirir um sentido positivo em sociedades em que predominem relações solidárias e de cooperação entre gêneros e grupos étnicos. Nesse referencial, a inequidade (inequidad seria uma categoria analítica da diversidade que marca a essência do problema da distribuição de bens na sociedade. Quando surge historicamente, a inequidade constitui o lado negativo da diversidade, tornando-se veículo de exploração e subordinação. O termo 'iniquidade', por sua ve, seria sinônimo de injustiça. As diferenças constituiriam a expressão, nos indivíduos, ou da diversidade, em sociedades solidárias, ou da inequidade, em sociedades em que haja concentração de poder (Breilh, 2003)."

"Consideremos essa série semântica aplicada à questão geral das disparidades em saúde. Por um lado, desigualdades (variação quantitativa em coletividades ou populações) podem ser expressas por indicadores demográficos ou epidemiológicos (no campo da saúde) como 'evidência empírica de diferenças' em estado de saúde e acesso ou uso de recursos assistenciais. Nesse caso, saúde pode constituir uma capability, no sentido de Sen, e não necessariamente corresponder ao produto de injustiças, como no uso da noção de 'saúde real', conforme visto. Por outro lado, desigualdades de saúde determinadas por desigualdades relacionads à renda, à educação e à classe social são produto de injustiça social; na medida em que adquirem sentido no campo político como produto dos conflitos relacionados com a repartição da riqueza na sociedade, devem ser como inequidades em saúde. Por sua vez, as inequidades em saúde que, mais que evitáveis e injustas, são vergonhosas, indignas, e nos despertam sentimentos de aversão, conformam iniquidades em saúde."

"Conforme argumentei em artigo citado (Almeida-Filho, 2009), rejeito frontalmente qualquer possibilidade de considerar saúde como bem privado, commodity, produto, mercadoria ou serviço comercializável, atribuindo-lhe valor monetário e, por conseguinte, posição e preço num mercado de trocas econômicas. Visando a subsidiar tal posição, proponho algumas questões epistemológicas, teóricas e metodológicas sobre o tema desigualdades em saúde capazes de alimentar um debate que precisa, nesse momento de crises e transições, ser ampliado e aprofundado. Agora, tomando o referencial apresentado, entre as questões teóricas pertinentes com repercussões metodológicas, proponho destacar as seguintes: quais as fontes de desigualdade, inequidade e iniquidade em saúde? Como operam a opressão e a injustiça na promoção e persistência das iniquidades em saúde? Como abordar, de modo conceitualmente consistente e metodologicamente rigoroso, tais questões?"

"Neste capítulo, busquei analisar o conceito de saúde como um valor social e político das sociedades modernas. Como a moeda, a saúde não constitui um 'valor-em-si', mas se torna de fato um valor nos processos de intercâmbio. Dessa maneira, a saúde não é um poder que se encontra no corpo, sequer se refere ao organismo individual, e sim é um mediador da interação cotidiana dos sujeitos sociais."

"Como desdobramento, é necessário considerar os efeitos dos processos de determinação social da saúde-doença e da produção social da atenção-cuidado, expressos como desigualdades sociais na qualidade de vida, diversidade no estilo de vida e inequidades nas condições de saúde dos sujeitos. Penso que, nesse caso, visando a superá-las, precisamos nos engajar num trabalho sério de construção conceitual e metodológica capaz de subsidiar a necessária mobilização política no sentido de tornar as diferenças mais iguais (ou menos desiguais); ou seja, de promover igualdade na diversidade, fazendo com que se reduza o papel das diferenças de gênero, geração, étnico-raciais, culturais e de classe social como determinantes de desigualdades, inequidades e iniquidades econômicas, sociais e de saúde."

"Enfim, o que chamamos hoje de saúde coletiva se estrutura sobre um campo disciplinar: a epidemiologia; um campo de ação tecnológica: o planejamento e gestão em saúde; e um campo de prática social: a promoção da saúde. Nessa perspectiva, pode ser considerada como um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar que desenvolve atividades de investigação sobre o estado sanitário da população, a natureza das políticas de saúde, a relação entre os processos de trabalho e doenças e agravos, bem como intervenções de grupos e classes sociais sobre a questão sanitária. São disciplinas complementares desse campo a estatística, a demografia, a geografia, a clínica, a genética, as ciências biomédicas básicas etc. Essa área do saber fundamenta um âmbito de práticas transdisciplinar, multiprofissional, interinstitucional e transetorial. Esse campo é certamente caudatário de outros campos, como os campos de prática social das políticas públicas e da saúde ambiental; o campo de ação tecnológica da clínica, definida como atenção à saúde individual; bem como os campos disciplinares da matemática/estatística e das ciências humanas e sociais."

"A ideia de um campo geral de práticas chamado de promoção da saúde, contendo tanto a prevenção quanto a proteção e a promoção (senso estrito) da saúde individual e coletiva, supõe um repertório social de ações preventivas de morbidade (riscos, doenças etc.), protetoras e fomentadoras de salubridade, que de certo modo contribui para a redução dos sofrimentos causados por problemas de saúde-doença na comunidade. Tal perspectiva impõe uma integração e filosófica da rede de conceitos correlatos à saúde (vida, risco, doença, cuidado, cura) ao conjunto de práticas discursivas e operacionais dos novos campos de saberes e de práticas que cada vez com mais intensidade e frequência se formam em torno do objeto saúde (Almeida-Filho, 2000b)."

"O conceito de saúde empregado para a definição de cada uma dessas estratégias e suas respectivas ações (com sinais, dispositivos, alvos etc.) é definidor dos critérios de avaliação do seu impacto sobre a situação de saúde. A noção de proteção da saúde fundamenta-se em um conceito estrutural de risco como possibilidade, enquanto o modelo de prevenção baseia-se no conceito epidemiológico de risco como probabilidade. Ratificando a ideia de centralidade do campo disciplinar da epidemiologia, eu gostaria enfim de destacar que o conceito correlato 'fator de risco' subsidia tecnologias de controle de doenças que permitem operacionalizar a prevenção primária. A noção de 'marcador de risco', por sua vez, articula-se à vigilância de grupos de risco e à identificação precoce de casos nas ações de prevenção secundária. Cabe incorporar a esse glossário os conceitos suplementares de 'sensor de risco' e de 'monitor de risco', referidos a indicadores estruturais de risco (de processos, produtos e ambientes) como propiciadores da possibilidade de ocorrência de doenças ou agravos à saúde. Assim, o modelo preventivista rege-se por uma concepção de saúde como ausência de doença, posto que será sempre necessário referir-se à doença e ao risco quando se orientam ações no sentido de preveni-los. Em contrapartida, os modelos de proteção e promoção da saúde somente se viabilizam com base em concepções positivas da saúde, tanto no sentido individual quanto no sentido coletivo (Almeida-Filho & Coutinho, 2007).

"Como verificamos nos capítulos anteriores, teorias restritas de saúde, ontológicas ou dinâmicas, reguladas pela negatividade ou pela positividade, aplicadas ao indivíduos ou ao coletivo, de base biológica ou sociocultural, mostram-se incapazes de dar conta da complexidade e do dinamismo desse peculiar objeto de conhecimento. De fato, o que discutimos até aqui parece configurar a crônica de resistência de um conceito. De modo algum o objeto 'saúde' revela docilidade e submissão. Tem resistido às tentativas, mais ou menos competentes, de domesticação pelas ciências da estrutura e pelas ciências da interpretação. Um balanço crítico desse esforço permite concluir que a abordagem da questão da saúde pelo viés científico - social, antropológico e biológico - terá alcançado seus limites sem a mais tênue possibilidade de apreender as múltiplas e diversificadas propriedades do objeto-modelo complexo, totalizado, articulado, multifacetado que se pretende construir."

"Sendo o corpo um produto de processos complexos de intercâmbio com o meio, na medida em que estes podem contribuir para determinar o fenótipo, a saúde corresponderia a uma ordem implicada tanto na esfera biológica da vida quanto no modo de vida ( Canguilhem, 1990). Como produto-efeito de um dado modo de vida, a saúde implica um sentimento de poder enfrentar a força da enfermidade, funcionando assim como um seguro social implícito contra os riscos. Nessa altura do seu argumento, Canguilhem refere-se á higiene, que se inicia como uma disciplina médica tradicional, feita de normas, não escondendo uma ambição política de regulamentar a vida dos indivíduos. A partir da higiene, a saúde torna-se um objeto de cálculo e começa a perder a sua dimensão de verdade particular, privada, passando a receber uma significação empírica como conjunto e efeito de processos objetivos."

"Iniciamos nosso percurso avaliando criticamente o recorte temático dos fenômenos da saúde-doença. Nesse sentido, está fora de questão assumir de modo ingênuo que populações humanas constituem mero somatório de indivíduos que, por sua vez, não passam de conjuntos funcionais de órgãos e sistemas, formados por tecidos diferenciados compostos por microusinas bioquímicas chamadas células, enfim constituídas de moléculas. Nessa referência quase caricata do reducionismo, a definição de saúde-doença será simplória: defeito na estrutura molecular de células, com lesão no nível tissular, resultando em alteração de função de órgãos e sistemas, produzindo patologia, expressa objetivamente como sinais e sintomas em indivíduos que, acumulando-se aditivamente em grupos doentes, conformam a morbidade nas populações."

"Na perspectiva geral de avanço e aprofundamento do debate conceitual no campo das práticas de saúde, qualquer projeto consequente de transformação da situação de saúde das populações necessariamente deve requerer conceitos destacados pela diversidade de sua extração teórica e métodos caracterizados pela pluralidade das técnicas de investigação e análise. Somente dessa maneira poderemos alcançar uma compreensão totalizadora dos sistemas históricos e uma formulação de práticas discursivas e operativas efetivamente capazes de interferir no espeço coletivo da saúde."

ALMEIDA FILHO, Naomar de. O que é saúde? Rio de Janeiro : Editora Fiocruz, 2011.

Preconceito Linguístico - O que é, como se faz

"[...] a Constituição afirma que todos os indivíduos são iguais perante a lei, mas essa mesma lei é redigida numa língua que só uma parcela pequena de brasileiros consegue entender. A discriminação social começa, portanto, já no texto da Constituição. É claro que Gnerre não está querendo dizer que a Constituição deveria ser escrita em língua não-padrão, mas sim que todos os brasileiros a que ela se refere deveriam ter acesso mais amplo e democrático a essa espécie de língua oficial que,restringindo seu caráter veicular a uma parte da população, exclui necessariamente uma outra, talvez a maior."

"É preciso, portanto, que a escola e todas as demais instituições voltadas para a educação e a cultura abandonem esse mito da “unidade” do português no Brasil e passem a reconhecer a verdadeira diversidade lingüística de nosso país para melhor planejarem suas políticas de ação junto à população amplamente marginalizada dos falantes das variedades não-padrão. O reconhecimento da existência de muitas normas lingüísticas diferentes é fundamental para que o ensino em nossas escolas seja conseqüente com o fato comprovado de que a norma lingüística ensinada em sala de aula é, em muitas situações, uma verdadeira “língua estrangeira” para o aluno que chega à escola proveniente de ambientes sociais onde a norma lingüística empregada no quotidiano é uma variedade de português não-padrão."

"No fundo, a idéia de que “português é muito difícil” serve como mais um dos instrumentos de manutenção do status quo das classes sociais privilegiadas. Essa entidade mística e sobrenatural chamada “português” só se revela aos poucos “iniciados”, aos que sabem as palavras mágicas exatas para fazê-la manifestar-se. Tal como na Índia antiga, o conhecimento da “gramática” é reservado a uma casta sacerdotal, encarregada de preservá-la “pura” e “intacta”, longe do contato infeccioso dos párias.
A propaganda da suposta “dificuldade” da língua é, como diz Gnerre no livro já citado,”o arame farpado mais poderoso para bloquear o acesso ao poder”. Sustentar que “português é muito difícil” é cavar uma profunda trincheira entre os poucos que “sabem a língua” e a massa enorme de “asnos” (termo usado por Luiz Antonio Sacconi em seu livro Não erre mais!) que necessitam, assim, do “auxílio” indispensável daqueles “mestres” para saltar com segurança por sobre o abismo da ignorância."

"Se dizer Cráudia, praca, pranta é considerado “errado”, e, por outro lado, dizer frouxo, escravo, branco, praga é considerado “certo”, isso se deve simplesmente a uma questão que não é lingüística, mas social e política — as' pessoas que dizem Cráudia,
praca, pranta pertencem a uma classe social desprestigiada, marginalizada, que não tem acesso à educação formal e aos bens
culturais da elite, e por isso a língua que elas falam sofre o mesmo preconceito que pesa sobre elas mesmas, ou seja, sua língua é considerada “feia”,”pobre”,”carente”, quando na verdade é apenas diferente da língua ensinada na escola."

"Assim, o problema não está naquilo que se fala, mas em quem fala o quê. Neste caso, o preconceito lingüístico é decorrência de um preconceito social. "

"Como se vê, do mesmo modo como existe o preconceito contra a fala de determinadas classes sociais, também existe o preconceito
contra a fala característica de certas regiões. "

"Então, se o fenômeno é o mesmo, por que na boca de um ele é “normal” e na boca de outro ele é “engraçado”, [pg. 44] “feio” ou
“errado”? Porque o que está em jogo aqui não é a língua, mas a pessoa que fala essa língua e a região geográfica onde essa pessoa
vive. Se o Nordeste é “atrasado”, “pobre”, “subdesenvolvido” ou (na melhor das hipóteses) “pitoresco”, então, “naturalmente”, as pessoas que lá nasceram e a língua que elas falam também devem ser consideradas assim..."

"Toda variedade lingüística atende às necessidades da comunidade de seres humanos que a empregam. Quando deixar de atender, ela
inevitavelmente sofrerá transformações para [pg. 47] se adequar às novas necessidades. Toda variedade lingüística é também o
resultado de um processo histórico próprio, com suas vicissitudes e peripécias particulares."

"As pesquisas sociolingüísticas — que se baseiam em coleta de dados por meio de gravações da fala espontânea, viva, dos usuários
nativos da língua — confirmam uma suposição óbvia: as pessoas das classes cultas de qualquer lugar dominam melhor a norma
culta do que as pessoas das classes não-cultas de qualquer lugar."

"É preciso abandonar essa ânsia de tentar atribuir a um único local ou a uma única comunidade de falantes o “melhor” ou o “pior”
português e passar a respeitar igualmente todas as variedades da língua, que constituem um tesouro precioso de nossa cultura. Todas elas têm o seu valor, são veículos plenos e perfeitos de comunicação e de relação entre as pessoas que as falam. Se tivermos de incentivar o uso de uma norma culta, não podemos fazê-lo de modo absoluto, fonte do preconceito. Temos de levar em consideração a presença de regras variáveis em todas as variedades, a culta inclusive."

"Ou seja, a gramática normativa é decorrência da língua, é subordinada a ela, dependente dela. Como a gramática, porém, passou a ser um instrumento de poder e de controle, surgiu essa concepção de que os falantes e escritores da língua é que precisam da gramática, como se ela fosse uma espécie de fonte mística invisível da qual emana a língua “bonita”, “correta” e “pura”. A língua passou a ser subordinada e dependente da gramática."

"Por isso, ao leitor e à leitora interessados nesse tema recomendo a leitura, entre outros, dos já citados Sofrendo a gramática, de Mário Perini, Por que (não) ensinar gramática na escola, de Sírio Possenti, e Língua e liberdade, de Celso Pedro Luft, e também Linguagem, língua e fala, de Ernani Terra; Contradições no ensino de português, de Rosa Virgínia Mattos e Silva, e Gramática na escola, de Maria Helena de Moura Neves."

"Ora, se o domínio da norma culta fosse realmente um instrumento de ascensão na sociedade, os professores de português
ocupariam o topo da pirâmide social, econômica e política do país, não é mesmo? Afinal, supostamente, ninguém melhor do que eles
domina a norma culta. Só que a verdade está muito longe disso como bem sabemos nós, professores, a quem são pagos alguns dos
salários mais obscenos de nossa sociedade. Por outro lado, um grande fazendeiro que tenha apenas alguns poucos anos de estudo
primário, mas que seja dono de milhares de cabeças de gado, de indústrias agrícolas e detentor de grande influência política em sua região vai poder falar à vontade sua língua de “caipira”, com todas as formas sintáticas consideradas “erradas” pela gramática [pg. 69]tradicional, porque ninguém vai se atrever a corrigir seu modo de falar.
O que estou tentando dizer é que o domínio da norma culta de nada vai adiantar a uma pessoa que não tenha todos os dentes, que
não tenha casa decente para morar, água encanada, luz elétrica e rede de esgoto. O domínio da norma culta de nada vai servir a uma pessoa que não tenha acesso às tecnologias modernas, aos avanços da medicina, aos empregos bem remunerados, à participação ativa e consciente nas decisões políticas que afetam sua vida e a de seus concidadãos. O domínio da norma culta de nada vai adiantar a uma pessoa que não tenha seus direitos de cidadão reconhecidos plenamente, a uma pessoa que viva numa zona rural onde um punhado de senhores feudais controlam extensões gigantescas de terra fértil, enquanto milhões de famílias de lavradores sem-terra não têm o que comer. Achar que basta ensinar a norma culta a uma criança pobre para que ela “suba na vida” é o mesmo que achar que é preciso aumentar o número de policiais na rua e de vagas nas penitenciárias para resolver o problema da violência urbana. A violência urbana está intimamente ligada a uma situação social de profunda injustiça, que dá ao Brasil, como eu já disse, o triste segundo lugar entre os países com a pior distribuição de renda de todo o mundo, perdendo apenas para Botswana, um país africano desértico, muito menor e muito menos desenvolvido.
É preciso garantir, sim, a todos os brasileiros o reconhecimento (sem o tradicional julgamento de valor) da variação lingüística, porque o mero domínio da norma culta não é uma fórmula mágica que, de um momento para outro, vai resolver todos os problemas de um indivíduo carente. É preciso favorecer essereconhecimento, mas também garantir o acesso à educação em seu sentido mais amplo, aos bens culturais, à saúde e à habitação, ao transporte de boa qualidade, à vida digna de cidadão merecedor de todo respeito.
Como é fácil perceber, o que está em jogo não é a simples “transformação” de um indivíduo, que vai deixar de ser um “sem língua
padrão” para tornar-se um falante da variedade culta. O que está em jogo é a transformação da sociedade como um todo, pois
enquanto vivermos numa estrutura social cuja existência mesma exige desigualdades sociais profundas, toda tentativa de promover a “ascensão” social dos marginalizados é, senão hipócrita e cínica, pelo menos de uma boa intenção paternalista e ingênua."

"Valerá mesmo a pena promover a “ascensão social” para que alguém se enquadre dentro desta sociedade em que vivemos, tal como ela se apresenta hoje? Basta pensar um pouco nos indivíduos que detêm o poder no Brasil: não são (quando são) apenas falantes da norma culta, mas são sobretudo, em sua grande maioria, homens, brancos, heterossexuais, nascidos/criados na porção Sul-Sudeste do país ou oriundos das oligarquias feudais do Nordeste.
Como eu já tinha avisado na abertura do livro, falar da língua é falar de política, e em nenhum momento esta reflexão política pode estar ausente de nossas posturas teóricas e de nossas atitudes práticas de cidadão, de professor e de cientista. Do contrário, estaremos apenas contribuindo para a manutenção do círculo vicioso do preconceito lingüístico e do irmão gêmeo dele, o círculo vicioso da injustiça social."

"Mas os preconceitos, como bem sabemos, impregnam-se de tal maneira na mentalidade das pessoas que as atitudes preconceituosas se tornam parte integrante do nosso próprio modo de ser e de estar no mundo. É necessário um trabalho lento, contínuo e profundo de conscientização para que se comece a desmascarar os mecanismos perversos que compõem a mitologia do preconceito. E o tipo mais trágico de preconceito não é aquele que é exercido por uma pessoa em relação a outra, mas o preconceito que uma pessoa exerce contra si mesma. Infelizmente, ainda existem muitas mulheres que se consideram “inferiores” aos homens; existem negros que acreditam que seu lugar é mesmo de subserviência em relação aos brancos; existem homossexuais convictos de que sofrem de uma “doença” que pode, inclusive, ser curada..."

"Não é difícil perceber que a norma culta — por diversas razões de ordem política, econômica, social, cultural — é algo reservado a poucas pessoas no Brasil. Vimos isso no Mito n° 1 e no nº 8. É o mesmo que acontece com a alimentação, [pg. 105] a saúde, a
educação, a habitação, o transporte, o acesso às novas tecnologias etc. Uns poucos privilegiados se locomovem em carros importados,enquanto a grande maioria usa um transporte público deficiente, precário e, se não bastasse, caro demais — conheço pessoas humildes que vão a pé para o trabalho, despertando no meio da madrugada e caminhando durante horas da periferia até os bairros centrais, porque seu salário não lhes permite tomar ônibus, trem
nem metrô."

"Não temos de nos conformar passivamente com uma situação absurda e prosseguir na reprodução dos velhos vícios gramatiqueiros
simplesmente porque haverá uma cobrança futura ao aluno."

"Se mais acima escrevi “lei” é porque se trata exatamente disso. A ortografia oficial é fruto de um gesto político, é determinada por decreto, é resultado de negociações e pressões de toda ordem (geopolíticas, econômicas, ideológicas)."

"Ninguém comete erros ao falar sua própria língua materna, assim como ninguém comete erros ao andar ou ao respirar. Só se erra naquilo que é aprendido, naquilo que constitui um saber secundário, obtido por meio de treinamento, prática e memorização: erra-se ao tocar piano, erra-se ao dar um comando ao computador, erra-se ao falar/escrever uma língua estrangeira. A língua materna não é um saber desse tipo: ela é adquirida pela criança desde o útero, é absorvida junto com o leite materno. Por isso qualquer
criança entre os 3 e 4 anos de idade (se não menos) já domina plenamente a gramática de sua língua. O resultado disso é, como
diz Perini (1997:11), que “nosso conhecimento da língua é ao mesmo tempo altamente complexo, incrivelmente exato e extremamente
seguro”."

"Essa Gramática filia-se à tradição que atribui ao domínio da escrita um elemento de distinção social, que é na verdade um elemento de dominação por parte dos letrados sobre os iletrados. Existe um mito ingênuo de que a linguagem humana tem a finalidade de “comunicar”, de “transmitir idéias” — mito que as modernas correntes da lingüística vêm tratando de demolir, provando que a linguagem é muitas vezes um poderoso instrumento de ocultação da verdade, de manipulação do outro, de controle, de
intimidação, de opressão, de emudecimento. Ao lado dele, também existe o mito de que a escrita tem o objetivo de “difundir as idéias”.
No entanto, uma simples investigação histórica mostra que, em muitos casos, a escrita funcionou, e ainda funciona, com a finalidade oposta: ocultar o saber, reservá-lo a uns poucos para garantir o poder àqueles que a ela têm acesso."

"Assim, se por um lado a escrita pode ser apontada como uma das causas fundamentais do surgimento de civilizações modernas e
do desenvolvimento científico, tecnológico e psicossocial das sociedades em que foi adotada, por outro, não convém negligenciar
fatores como as relações de poder e dominação que governam a utilização restrita ou generalizada de um código escrito."

"Por mais que isso nos entristeça ou irrite, é preciso reconhecer que o preconceito lingüístico está aí, firme e forte. Não podemos ter a ilusão de querer acabar com ele de uma hora para outra, porque isso só será possível quando houver uma transformação radical do tipo de sociedade em que estamos inseridos, que é uma sociedade que, para existir, precisa da discriminação de tudo o que é diferente, da exclusão da maioria em benefício de uma pequena minoria, da existência de mecanismos de controle, dominação e marginalização. Apesar disso, acredito também que podemos praticar alguns pequenos atos subversivos, uma pequena guerrilha contra o preconceito, sobretudo porque nós, professores, somos muito importantes como formadores de opinião. E quais são estes pequenos atos de sabotagem contra o preconceito?"

"A Gramática Tradicional permanece viva e forte porque, ao longo da história, ela deixou de ser apenas uma tentativa de explicação filosófica para os fenômenos da linguagem humana e foi transformada em mais um dos muitos elementos de dominação de uma parcela da sociedade sobre as demais. Assim como, no curso do tempo, tem se falado da Família, da Pátria, da Lei, da Fé etc. como entidades sacrossantas, como valores perenes e imutáveis, também a “Língua” foi elevada a essa categoria abstrata, devendo, portanto, ser “preservada” em sua “pureza”, “defendida” dos ataques dos “barbarismos”, “conservada” como um “patrimônio” que não pode sofrer “ruína” e “corrupção”. Nessa concepção nada científica, língua não é toda e qualquer manifestação oral e/ou escrita de qualquer ser humano, de qualquer falante nativo do idioma: “a Língua”, com artigo definido e inicial maiúscula, é somente aquele ideal de pureza e virtude, falado e escrito, é claro, pelos “puros” e “virtuosos” que estão no topo da pirâmide social e que, por isso, merecem exercer seu domínio sobre as demais camadas da população. A língua deixou de ser fato concreto para se transformar em valor abstrato.
Querer cobrar, hoje em dia, a observância dos mesmos padrões lingüísticos do passado é querer preservar, ao mesmo tempo, idéias, mentalidades e estruturas sociais do passado. A Gramática Tradicional, funcionando como uma ideologia lingüística, foi e ainda é, como toda ideologia, o lugar das certezas, uma doutrina sólida e compacta, com uma única resposta correta para todas as dúvidas."

"O grande problema está na confusão que reina na mentalidade das pessoas que atribuem uma “crise” à língua, quando, de fato, a crise existe é na escola, é no sistema educacional brasileiro, classificado entre os piores do mundo, apesar de nosso país ser o
mais rico e industrializado do Hemisfério Sul, além de ser a décima economia capitalista do planeta. A língua não está em crise, muito pelo contrário: nunca em toda a sua história o português foi tão falado, tão escrito, tão impresso e tão difundido mundo afora pelos mais diferentes meios de comunicação. E a participação do Brasil, com seus 170 milhões de falantes nativos, é de longe a mais relevante e a mais importante. Crise existe, sim, na escola pública brasileira, de todos os níveis, desde o pré-primário até a universidade, sobretudo depois que o duplo governo presidido por Fernando Henrique Cardoso passou a empregar todos os esforços possíveis para demolir, sistematicamente, o já cambaleante e sucateado sistema de ensino público do Brasil (como tem feito, aliás, com todo o patrimônio público dos brasileiros). É essa escola arruinada, com professores despreparados e pessimamente remunerados, que não oferece aos alunos as mínimas condições de letramento necessárias para o pleno exercício da cidadania. Tentar atribuir as deficiências dos brasileiros no uso mais formal da língua aos próprios brasileiros que não têm “amor ao idioma” ou, pior ainda, ao próprio idioma, é não querer ver a realidade, é lançar a culpa sobre quem, de fato, é a vítima maior deste processo perverso."

"Que ameaça ao tipo de sociedade em que vivemos representa a democratização do saber lingüístico, a divulgação ampla das descobertas deste campo científico, a liberação da voz de tantos milhões de pessoas condenadas ao silêncio por “não saber português” ou por “falar tudo errado”?"

BAGNO, Marcos. Preconceito lingúistico - o que é, como se faz. Edições Loyola; São Paulo, 2007.

Personalidade, saúde e modo de vida

"De acordo com a medicina tradicional, a doença definiu-se por diferentes expressões semiológicas, considerando-se saúde como a ausência de sintomas. No entanto, a evolução de todas as ciências vinculadas ao homem torna cada vez mais insustentável um conceito de saúde apoiado na inexistência de sintomas."

"A saúde, no entanto, é um processo qualitativo complexo que define o funcionamento completo do organismo, integrando o somático e o psíquico de maneira sistêmica, formando uma unidade em que ambos são inseparáveis.
Acreditamos que o conceito de saúde deve ser considerado mais um processo do que um produto. Na saúde humana, a otimização no funcionamento tanto do sistema somático quanto do sistema mental garante três aspectos básicos que devem integrar a compreensão da saúde. São eles:
a) Experimentar o bem estar, sentir-se motivado para a vida e com interesses definidos em relação às pessoas e às atividades concretas.
b) Ser capaz de autocontrolar-se a partir de uma cultura sanitária efetiva. Ter hábitos saudáveis e desenvolver atividades concretas que ajudem no processo de otimização das funções somáticas, sentindo-se o sujeito envolvido nelas.
c) Fazer que o estado atual do organismo corresponda a um momento essencial da otimização futura dos mecanismos e processos envolvidos na saúde humana."

"É preciso conceituar a saúde individualmente, atendendo aos seguintes aspectos:
a) Não se deve associar a saúde a um estado de normalidade, visto que, de forma individual, é um processo único que não se repete e que apresenta manifestações próprias. A saúde não é uma média, é uma integração funcional obtida individualmente, mediante múltiplas alternativas.
b) A saúde não é um estado estático do organismo, é um processo que se desenvolve constantemente, do qual o indivíduo participa de forma ativa e consciente na qualidade de sujeito do processo.
c) Na saúde, combinam-se estreitamente fatores genéticos, congênitos, somato-funcionais, sociais e psicológicos. A saúde é uma expressão plurideterminada e seu curso não se decide pela participação ativa do homem de forma unilateral. Esse é um dos elementos que intervém no desenvolvimento do processo, pois muitos dos fatores da saúde são alheios ao esforço volitivo do homem.
d) A expressão sintomatológica da doença resulta de um funcionamento estável das funções e mecanismos que expressam o estado de saúde.
A saúde não é a ausência de sintomas, mas sim um funcionamento integral que aumenta e otimiza os recursos do organismo para diminuir sua vulnerabilidade aos diferentes agentes e processos causadores da doença."

"O mental afeta o somático não pela aparição do sintoma, mas sim pela multiplicidade de formações, mecanismos e manifestações funcionais geradores de insegurança, ansiedade, depressão, distresse e outras formas de expressões psicológicas não saudáveis que, após atingirem uma determinada estabilidade no plano da personalidade, afetam, de maneiras diversas, o funcionamento somático do organismo."

"Em nossa representação atual sobre a saúde humana, julgamos que esta é um processo complexo, multidimensional, diferenciado, contraditório e ativo. O caráter diferenciado da saúde, próprio de todos os fenômenos complexos, enfatiza a existência de formas muito diferentes de produzir saúde, o que nos afasta de uma visão única e padronizada do processo, como a que implicitamente está presente na definição de atributos únicos para definir uma personalidade saudável."

"O caráter ativo do processo de saúde significa que esta se encontra em constante desenvolvimento, que não representa uma qualidade absolutamente definida na natureza do homem, mas sim um processo que se define na integração e desintegração constantes de uma multiplicidade de estados dinâmicos e de processos gerados em diferentes níveis da constituição individual - os quais são afetados, mediante diversas vias, por elementos climáticos, geográficos, físicos, culturais, sociais, subjetivos, dentre outros aspectos, todos eles constitutivos da ecologia natural e social em que o homem se insere. As múltiplas configurações desses elementos, no desenvolvimento único de cada organismo, serão definidos em estados dominantes de saúde e/ou doença."

"Considerando a saúde e a doença como processos de configuração, queremos enfatizar duas coisas: primeiro, a natureza multidimensional e irregular desses processos, isto é, o fato de eles se configurarem a partir da integração e da desintegração de situações diferentes do funcionamento orgânico e subjetivo de cada sujeito concreto, os quais, como já definimos, integram de forma constante as condições ecológicas da existência humana; em segundo lugar, com essa definição, queremos enfatizar que um estado concreto pode tornar-se um núcleo de transformação qualitativa do estado geral do sistema, ou seja, que os processos de saúde e doença reforçam-se ou modificam-se por meio de estados muito diversos do organismo, alguns dos quais são microprocessos muito específicos, geradores de outros processos que, em sua inter-relação, conduzem à mudança do estado geral do sujeito em sua dimensão constitutiva de saúde-doença.
O funcionamento de qualquer sistema configuracional não é aditivo, já que esses são sistemas abertos distantes do equilíbrio, cuja condição saudável reside justamente em sua capacidade de incorporar, de forma permanente, os elementos novos que levam o sistema a diversos momentos de funcionamento. Assim, qualquer elemento sensível ao funcionamento geral do sistema pode ser, em um momento concreto do seu funcionamento, responsável pelo desenvolvimento de uma dinâmica que fuja da capacidade generativa aberta desse sistema e conduza à aparição de eventos patológicos que vão contra o desenvolvimento auto-regulado do sistema."

"É indiscutível que qualquer manifestação de prejuízo na saúde somática afeta a saúde mental, assim como qualquer alteração da saúde mental afeta a saúde somática, pois ambos os momentos são parte do sistema mais abrangente do indivíduo que adoece. De fato, a doença não é o sintoma, senão a alteração sistêmica do organismo que se expressa no sintoma."

"O ideal social, o sistema de normas e valores com que se pretende alcançar os fins sociais estabelecidos em qualquer projeto não pode se impor à capacidade real que têm os indivíduos de uma sociedade para impor à capacidade real que têm os indivíduos de uma sociedade para segui-los, num determinado momento histórico, porque quando o projeto transcende as potencialidades dos indivíduos para envolver-se nele por sua autodeterminação, via de regra, aparece a compulsão social como mola fundamental na mobilização do plano individual, o que implica uma dissonância permanente nos indivíduos que se converte em uma importante fonte de distresse."

"Como expressões políticas intencionais, a sociedade desenvolve, de forma direta, um sistema de saúde que expressa a ideologia e os fins de sua organização política. Assim, a sociedade socialista garante saúde gratuita para todos os cidadãos e, dessa maneira, criam-se em alguns países socialistas, entre eles Cuba, campanhas de prevenção que envolvem propaganda, vacinação, ação educativa com a comunidade e com a família, nas quais se investem grandes recursos.
No entanto, as campanhas educativas direcionadas à transformação dos hábitos e formas de vida prejudiciais à saúde precisam, para serem efetivas, do desenvolvimento dos diferentes grupos, camadas e classes sociais a que são direcionadas. A educação para a saúde não é um aspecto alheio à educação integral da personalidade, na qual se manifesta a cultura de uma determinada população."

"A evolução e a ativação das potencialidades auto-reguladoras da personalidade, unidas ao fortalecimento da projeção imediata na regulação motivacional, são importantes elementos psicológicos para o confronto do indivíduo com a doença, assim como da resistência do organismo para sua aparição e evolução."

"A existência de uma ótima rede de hospitais e, inclusive, de uma excelente campanha de saúde no setor social, própria dos países desenvolvidos, tem demonstrado ser insuficiente para chegar ao modo de vida e ao comportamento individual do homem, fatores que devem ser preparados por sua própria evolução histórico-social, mediante as diversas instituições sociais, para converter os indivíduos em verdadeiros sujeitos da saúde capazes de expressar um comportamento individual coerente com um modo de vida saúde."

"A ligação entre sociedade e doença é extremamente complexa, pois implica as formas de funcionamento das instituições sociais, dos grupos formais e informais, dos diferentes sistemas de inter-relacionamento do homem, tanto os personalizados, como com a mídia, as tradições, formas de consciência social etc., todos os quais se inter-relacionam, simultaneamente, de maneira muito diversa, definindo múltiplos sentidos psicológicos para o homem dentro de um espaço simbólico cada vez mais complexo."

"Outra linha de interesse refere-se À relação entre os estilos explicativos pessimistas e a doença física. Nesse sentido, diferentes pesquisas sugerem que os indivíduos que explicam, de maneira pessimista, os fatos negativos vivenciados, apresentam uma função imune mais baixa, a qual os torna mais vulneráveis a doenças."

"Acreditamos que o estresse, como explicamos no capítulo anterior, está associado aos tipos de emoção que são geradas no decorrer das ações do sujeito, nas quais estão comprometidas, simultaneamente, as configurações atuais de sua personalidade e as características do contexto interativo em que as ações acontecem. Nesse sentido, o estresse não ficaria definido, de maneira mecânica, nem como um fenômeno externo nem interno, mas sim como um fenômeno complexo e multi-determinado que inclui ambos os momentos em sua definição subjetiva. O estresse tem muito mais a ver com o tipo de emoção produzida que com o evento ameaçador. Pode ser mais estressante para uma pessoa organizar seus documentos que enfrentar um assalto e aqui aparece sua dimensão de sentido."

"Por exemplo, uma mulher pode sentir emoções, relacionadas à sua vida sexual, que manifestem certas necessidades surgidas no momento atual de sua maturidade pessoal. Todavia, por determinados preconceitos de sua formação moral, não elabora tais necessidades em suas representações e, portanto, não se comunica com o marido a respeito disso, o que impede sua expressão e extensão nesse ambiente de sentido subjetivo. Essa situação, perpetuada no tempo, pode ser fonte de emoções que afetam seus sistemas de auto-regulação fisiológica e subjetiva, podendo configurar-se como um momento importante na evolução de algum sintoma somático ou psicológico."

"O distresse não se produz somente por excesso de estímulo, mas também pela falta deste. Quando o homem não encontra um sentido naquilo que faz, nem é capaz de formular planos com os quais deve organizar sua vida presente, mesmo quando seu regime de atividade é calmo, ele experimenta fortes tensões internas que definirão o estado de distresse. O excesso ou a falta afetam a pessoa pelo seu sentido subjetivo, mesmo que, em certas ocasiões, suas características objetivas possam causar dano."

"O estado saudável alcança, portanto, uma definição individual que, mesmo quando expresse algumas características gerais, estas não podem ser definidas como critérios padronizados para posicionar cada um dos indivíduos saudáveis.
Por outra parte, o estado saudável não é um estado estático, uma coisa dada de uma vez e para sempre, senão um processo constante, organizado de maneira simultânea numa multiplicidade de diferentes níveis que implica, assumindo o termo introduzido por Bateson, uma ecologia complexa da saúde humana. É um processo afetado pela ação do sujeito, de suas situações interativas atuais, da ecologia social e natural em que vive, etc., processos integrados entre si na definição configuracional sobre a saúde seguida por nós neste livro."

"Por outro lado, é normal a sociedade gerar estados psíquicos não saudáveis naqueles setores da população que marginaliza, explora e/ou aliena, cuja expressão na psiquê deve ser apresentada e elaborada pela psicologia. Mas as desordens mentais não se limitam a setores alienados ao nível macrossocial. Cada um dos grupos, classes e setores de uma sociedade irá gerar patologias."

"A subjetividade representa um sistema aberto, pluridimensional, complexo e em constante desenvolvimento, que define sua qualidade por meio de uma multiplicidade diferenciada de configurações, as quais não se repetem em cada sujeito ou instância social concreta que a constitui. A subjetividade, como definimos anteriormente, foi dividida por nós em social e individual, segundo o cenário de sua constituição. A subjetividade individual expressa-se na construção teórica da personalidade e do sujeito, enquanto a social existe em uma multiplicidade de cenários distintos, como a instituição, a família, os grupos informais, a comunidade, os processos constitutivos do cotidiano de todo o cenário social etc., e na integração desses espaços entre si e como momento do funcionamento da sociedade como um todo."

"A doença é um processo vivo, que deve ser entendido em cada indivíduo concreto e, embora existam regularidades gerais de tipo personológico, que definem uma maior ou menor vulnerabilidade do indivíduo ao estresse, jamais definem, por si próprias, o processo de doença. A personalidade não define, de forma linear ou correlacional, nenhuma doença, sendo necessário penetrar na configuração da subjetividade do sujeito em um determinado momento de sua vida, dentro da qual a personalidade representa um sistema subjetivo que serve de base a um sistema múltiplo e, inclusive, contraditório, de alternativas simultâneas de comportamento, que se expressaram de uma ou outra forma a partir dos posicionamentos do sujeito em face das condições atuais de suas ações."

"No diagnóstico psicológico dos fatores de risco da hipertensão e do infarto do miocárdio, devemos diferenciar os fatores personológicos e o estado atual do indivíduo como sujeito de seu comportamento, dentro do qual devemos definir suas contradições, o estado anímico preponderante, a representação atual que tem de seu mundo, o esforço volitivo que realiza na busca de soluções etc. Além disso, devemos precisar o comportamento social de sua situação vital, os fatores alheios à sua vontade que o afetam e a forma como essa situação fundamental objetiva deverá continuar evoluindo.
Em nossa consideração sobre o valor do personológico no processo da doença, queremos enfatizar que não aspiramos a descobrir um tipo de personalidade de risco, mas mostrar que há múltiplas combinações psicológicas que, diante de uma situação concreta do sujeito, podem tornar-se configurações psicológicas de risco.
Outro aspecto do processo de doença que queremos destacar é a sua natureza única; isso evidencia que, na análise da etiologia dessas doenças altamente mediatizadas pelo psicológico, não se pode hipertrofiar uma causa única, integrando-se qualquer elemento particular ativamente com outros fatores de caráter genético e social, de cuja integração dependerá a evolução etiológica. Inclusive, em casos de alta predisposição genética, o psicológico sempre mediatiza, junto a outros aspectos, o processo de surgimento ou não da doença."

"O sentido que a doença adquire para o sujeito está muito relacionado à sua própria personalidade; mais ainda, está determinada por esta. Assim, para alguns indivíduos, a doença é um incentivo para otimizar todos os seus recursos na recuperação e atingir inúmeros objetivos ainda não alcançados, convertendo-se, assim, em um importante fator psicológico para o restabelecimento, enquanto para outros, segundo ilustra este caso, a doença é um motivo para justificar a passividade, reforçando-a."

"Nem o diagnóstico nem o prognóstico podem ser estritamente associados com o surgimento de determinados indicadores universais, sendo necessário o conhecimento dos modos de integração e de sentido de tais indicadores na individualidade que os assume, para poder chegar a conclusões. Nesse mesmo processo, chegamos gradualmente a regularidades gerais que, encobertar sob formas de expressão muito diversas, pudemos descobrir e interpretar somente pelo acúmulo progressivo de conhecimentos obtidos nesta esfera."

"Os conceitos de níveis de regulação, de agrupamento funcionais e de configurações individuais suscetíveis ao distresse configuram uma integração sucessiva de reflexões, que se expressa, em um novo momento qualitativo, tanto de nossa análise como de nossa aproximação metodológica. Nessa construção progressiva, defendemos, junto à questão personológica, o importante papel do sujeito e de sua situação social, fatores que devem integrar-se tanto à pesquisa e ai diagnóstico desses indivíduos quanto à psicoterapia."

"Com isso queremos dizer que o diagnósticos é um processo vivo que, mesmo quando se realiza sobre uma base teórica, com indicadores que se definem nos instrumentos utilizados, a integração e a delicadeza desse processo não pode encerrar-se em marcos despersonalizados, de caráter padronizado e neutro. É como a maioria dos momentos do conhecimento humano, uma integração ativa e subjetiva, da qual deriva uma ação eficiente sobre o outro."

"No campo da saúde, a orientação e a psicoterapia são processos que estão intimamente relacionados, sendo ambos importantes no trabalho de prevenção. Muitas vezes, vincula-se a psicoterapia à doença, fato este considerado por nós como um equívoco porque justamente a intervenção psicoterápica é necessária antes da aparição do sintoma. Há sujeitos que experimentam uma série de tensões ou manifestações orgânicas nas quais, embora não apareça uma sintomatologia definida, estão presentes os fatores psicológicos, cuja mudança é fundamental."

"Do nosso ponto de vista, o sintoma pode ter sua origem tanto em um plano relacional como intrapsíquico, pode ser de base orgânica ou psicológica. Ocorre que, quando o sintoma aparece, todos esses planos se integram em uma unidade funcional. Nesse sentido, o sintoma pode estar motivado por um conflito, cujo sentido o sujeito não consegue controlar, e a tensão constante afeta todas as esferas da vida da pessoa. Uma vez surgido, o sintoma pode cumprir uma função no sistema de relações do sujeito, contribuindo para sua fixação. Contudo, deduzir de forma absoluta que sua origem está no plano das relações pode conduzir a desconsideração de aspectos importantes no tratamento."



GONZÁLEZ REY, Fernando. Personalidade, saúde e modo de vida / Fernando González Rey ; tradução de Flor Maria. Vidaurre Lenz da Silva. - São Paulo : Pioneira Thomson Learning, 2004.

O SUS que eu vivi

"Sabiam os gringos que a maioria absoluta dos sanitaristas brasileiros envolvidos ou interessados em experiências de medicina comunitária tinha suas "idéias" influenciadas pelo Partido Comunista ou pela Igreja Católica que, apesar de oposição ao governo da Ditadura, fazia, também, oposição ferrenha à política do controle de natalidade."

"Pois, se na década de 70, os pais residentes nos chamados "bolsões de pobreza" - na realidade regiões em que as relações sociais de produção predominantes eram ainda pré-capitalistas - interessavam-se em ter muitos filhos para garantir a sobrevivência de alguns e, assim uma força de trabalho familiar suficiente para viver do extrativismo e da agricultura de subsistência. já nos anos 80, a maioria das famílias tinha seus responsáveis adultos inseridos no mercado de trabalho e a existência de crianças constituía-se mais um estorvo ao cumprimento da jornada de trabalho. Então os próprios casais passaram a limitar os nascimentos e o que se viu foi a instituição do planejamento familiar com assistência do Estado, provendo a população interessada de informações e meios anticoncepcionais."

E o curioso, é que sem me dar conta, eu e meus projetos estávamos cumprindo papel de relativa importância na modernização da região. Modernização nos costumes, nos gostos, na cultura e no disciplinamento do viver do povo que só tinha a ver com a transformação induzida nas relações de trabalho e de propriedade. em 1975, quando deixamos o Vale do Jequitinhonha, sobretudo na região dos cerrados, as posses de terras pelos extrativistas que constituíam as parcelas mais pobres da população, ou, as dos fazendeiros que usavam a exploração extensiva como forma de compensar a pequena fertilidade daquela, haviam se transferido para empresas de grande porte: no início para os interessados no reflorestamento e, depois, para agro-indústrias e médios produtores de grãos e café, cuja cultura se tornara possível pelo desenvolvimento da tecnologia apropriada à exploração de solos ácidos e pobres em alguns minerais essenciais. O que, em outras palavras, significava, que, contribuindo para modernizar as regiões pobres do nordeste e norte mineiro, buscando soluções de baixo custo para atender direitos historicamente conquistados pelos trabalhadores como condições para aceitarem o assalariamento, nós sanitaristas ainda vivendo o sonho de um socialismo democrático, ajudávamos, na prática à consolidação do capitalismo. Capitalismo que já se havia tornado vitorioso pela competência de suas lideranças nacionais e internacionais ou pela incompetência dos socialistas nacionais ou internacionais."

"Ele era, a comprovação existencial de que nós poderíamos realizar um sonho, que se colocava como possibilidade no Projeto Montes Claros: construir os fundamentos de uma contra-cultura que pudesse expressar as aspirações e desejos mais simples, do povo. Este, aqui, entendido como o conjunto dos grupos dominados na sociedade que se organizava no processo de desenvolvimento, em curso, para as regiões denominadas 'bolsões de pobreza'. Um processo de desenvolvimento fundamentado na intensificação e aceleração da capitalização das relações de produção, com os estímulos e incentivos concedidos pelos governos à constituição e à consolidação das grandes agro-indústrias."

"Hoje estou cada vez mais convencido de que sempre existiu uma cultura de resistência dos dominados que vem se tornando mais organizada (ou estruturada) e da qual os dominantes jamais poderão se apropriar e nós, naquela época, já procurávamos incorporar. Suas manifestações nas crenças, nas danças e artes em geral, nos comportamentos, nas comemorações encontrarão sempre canais alternativos de expressão tais como os terreiros de candomblé, a capoeira, o 'rap' ou o 'afro-reggae', os bailes 'funk', a malandragem, as 'Festas de Reis' etc. E, por mais que alguns canais de expressão da cultura popular pareçam ter sido apropriados, disciplinados ou amoldados pelos grupos dominantes, os dominados encontrarão alguma maneira de manterem-na como instrumento de resistência."

"Não tínhamos muito claro, na equipe, como cumprir um Princípio enunciado como um dos mais importantes do Projeto: o da Participação Comunitária. Já, no Vale, pela leitura de textos (alguns oficiais) e em debates sobre a questão, passamos a ter certa reserva com relação aos propósitos do uso da palavra Comunidade. Por que ela era sempre usada par definir populações que deveriam ser ou buscar se unificar na busca de atendimento a interesses comuns, como se isso pudesse ser alcançado em uma sociedade cindida por interesses contraditórios ou mesmo antagônicos, por mais reduzida que fosse sua população. O uso do termo comunidade teria, então, um objetivo mais ideológico no sentido de obscurecer necessidade de lutas políticas para as quais partes das pequenas sociedades locais deveriam se organizar, enfatizando os interesses nada comuns, como objeto de uma ação coletiva."

"Acho que nenhum de nós compreendeu, na época, que o caminho adotado por nós nas práticas que buscavam apoio social e político para o Projeto, pela transparência de seus objetivos e metas, pela difusão lenta, mas progressiva da intervenção de fatores sociais e políticos na determinação da saúde da doença, era, talvez a única forma de conseguir maior participação social na condução daquele. Mas, foi assim que aconteceu. E hoje tenho plena convicção que o caminho foi e é ainda o mais acertado para se obter a participação social no desenvolvimento de políticas públicas."

"A implantação do Projeto deu-se, então, de modo muito coerente com a estratégia geral de condução: Desenvolver todas as atividades de modo participativo atendendo ao objetivo maior de ampliar a consciência de funcionários e população em relação à sua realidade, no campo da saúde; encontrar coletivamente os melhores caminhos e passos a percorrer para modificar favoravelmente a realidade vigente; e, como consequência natural decorrente, construir alianças e bases políticas e sociais mais sólidas para sustentação de nossas opções."

"Compreendi com mais clareza que em uma sociedade dividida entre interesses antagônicos e contraditórios sempre haveria, em qualquer projeto levado à prática, aliados e adversários, estruturais e circunstanciais. E que os esforços de quem conduz devem se orientar sempre em ampliar alianças e diminuir oposições, pois quem conduz as ações sempre o estará em meio a uma luta política e ideológica."

"Talvez, porque descobrira, na prática, que a execução do planejamento só se dava com êxito pelo exercício da política, entendida como agir estratégico completado com o agir comunicativo."

"Não procurei convencer os companheiros em discussões. Já aprendera que somente com o trabalho desenvolvendo mais claramente seus objetivos, descortinando caminhos a percorrer, antecipando obstáculos e desafiando a criatividade de cada um para o desenho de estratégias e táticas, poder-se-ia esperar o engajamento entusiasmado das pessoas. Então, propus que juntos começássemos por tentar avaliar diante da conjuntura mundial, nacional e estadual, a necessidade e a oportunidade da Reforma Sanitária Brasileira. Que tal se começássemos por realizar uma avaliação da situação no mundo, no país e no Estado com vistas a embasar nossa missão de trabalhar para a expansão do PIASS em Minas? Miriam me interrompeu, talvez para me ajudar a expressar minha proposta com uma pergunta: 'Você está propondo uma análise de conjuntura mundial, nacional e estadual para justificar um projeto de reorganização dos serviços de saúde?'. "É isso mesmo, Miriam, eu só não sabia que isso se chamava Análise de Conjuntura. E como o PIASS, ou a Reforma Sanitária Brasileira propõe-se a melhor preparar o setor saúde para responder necessidades de um momento do desenvolvimento político, econômico e social no Brasil, um país subordinado, a tal Análise deverá abarcar tais aspectos e alinhavar a realidade com exigências de um novo sistema de saúde."

"Nosso Projeto para o PIASS era relativamente simples: implantar uma rede de Atenção Primária em todo o Estado segundo o modelo do programa, já consolidado no plano nacional. Ou seja constituir em cada Município um ou mais módulo básico, de acordo com a sua população. Cada módulo deveria ser composto com um Centro e no máximo cinco Postos de Saúde, aos quais supervisionaria e daria apoio. Cada 20.000 habitantes deveriam ser cobertos por um módulo básico e os Postos deveriam se situar em aglomerados de no mínimo 500 habitantes na área rural dos municípios. Os recursos humanos, físicos e financeiros necessários à implantação e custeio deveriam ser calculados a partir dos padrões já definidos nacionalmente pelo Programa. Cada Administração Regional deveria elaborar seu Projeto PIASS até o final do ano e seriam discutidos em Seminários Regionais."

"Entre as oposições compreendemos melhor a oposição ferrenha dos setores da considera esquerda de origem sindicalista e os mais organizados vinculados ao PT, à Centelha (de orientação 'trotskista') e ao PC do B> OS primeiros assumiam as relações do funcionalismo público com os governos com a de empregados com patrões (governos que, tradicionalmente, se comportavam como se o fossem); os segundos, mais próximos dos anarquistas que sistematicamente se opunha a qualquer governo, no capitalismo; e, os últimos que só aceitavam participar de instituições civis se pudessem tomá-las de assalto e 'aparelhando-as'.
O funcionalismo, em geral, tendia a apoiar as ações das lideranças ligadas ao PT - 'Sindicalista' já que aquelas defendiam, mais agressivamente e sem outros compromissos, seus interesses imediatos (maiores salários e menos trabalho). Só nos restava como aliados a serem conquistados, os funcionários vinculados politicamente aos governos (os burocratas de carreira); os intelectuais vinculados ao PCB (quase inexistentes em Minas, no setor) que diferenciavam mais nitidamente os interesses de governos dos interesses públicos; e os intelectuais do PT que compunham a linha dos chamados Independentes, de origem acadêmica e alguns setores da Igreja que articulavam os Movimentos Populares, que, embora simpáticos ao PT, tinham uma visão mais universalista."

"Até que chegamos à conclusão da necessidade de uma intervenção mais definitiva e com repercussões a longo prazo. Aí passamos a discutir a possibilidade de intervir no curso de Saúde Pública, que vinha há anos sendo ministrado pela Escola de Saúde de Minas: substituindo sua direção por outra constituída pelo Prof. Cornelis e seu grupo de Pesquisa e reformulado-o profundamente, já a partir do ano seguinte, de modo que o mesmo pudesse ser nossos principal instrumento de mudanças de ideologia."

"Eu tratava a questão considerando a urgência em implantar e consolidar politicamente um programa experimental de Atenção Primária em Saúde que, pela sua cobertura populacional proposta e dimensão do território de sua abrangência, era o maior do mundo."

"Nós tínhamos plena consciência que somente o processo de sua produção é que garantiria à apropriação daquele pelos seus formuladores e construtores e, é claro, pela população através de suas representações políticas."

"Mesmo porque em política os cálculos instrumentais e estratégicos não são suficientes para alcançar os fins propostos. É necessário também o convencimento dos aliados da justeza e o alimentar nos mesmos a paixão pelos objetivos a alcançar e compromisso total com a 'causa'. E a referência para agir com justeza aparente e para o convencimento de pessoas nunca poderá ser apenas o conhecimento e a estratégia, mas também valores consolidados em máximas aceitas pelos interlocutores. E a política sempre está presente nas relações sociais e familiares. Queiramos, ou não."

"Formalmente o programa era apresentado como uma consequência lógica das políticas já colocadas em prática pelos Ministérios da Saúde e da Previdência com o PIASS, estendendo a intervenção do estado na reorganização da assistência hospitalar. Mas deixava antever a intenção de interferência do Estado no redirecionamento do financiamento dos serviços hospitalares privados lucrativos. A meu ver uma estratégia errada de condução pôs tudo a perder. Talvez por se esquecerem que o poder do Estado é sempre mais influenciável pelos interesses do capital que os do povo, sobretudo quando este ainda não se apropriou da proposta, os responsáveis pela condução do Previ-Saúde optaram por uma divulgação pública do Programa, para conseguir apoio. Com isso alertaram os grandes interesses econômicos organizados e beneficiários históricos das políticas até então vigentes, para o setor. E estes não tiveram dificuldades em 'brecar' a proposta sob a Ditadura Militar que se implantara no País com o objetivo maior de acelerar o desenvolvimento capitalista, favorecendo em tudo os interesses empresariais privados."



MACHADO, Francisco de Assis.O SUS que Eu Vivi – Parte 1: De clinico a sanitarista. Rio de Janeiro: Cebes, 2010 - 278 p.

Caminhos da saúde no Brasil

"Há evidências mundiais de que a estratificação da população por níveis socioeconômicos define também estratos diferenciais nos níveis de saúde. Países desenvolvidos ou em desenvolvimento, com diferentes patamares nos níveis de saúde das suas populações e com diferentes padrões epidemiológicos, assemelham-se no tocante à existência desses gradientes. A frequência de qualquer doença, com raras exceções, aumenta com a redução do nível social e econômico dos grupos sociais. É consistente o fato de que, entre países com níveis econômicos similares, aqueles com maiores níveis de desigualdade social apresentam níveis mais baixos de saúde. Por exemplo, dentre os países desenvolvidos, os Estados Unidos, apesar de ser o mais rico, é o que apresenta maiores desigualdades sociais, gerando diferenciais nos indicadores de saúde entre distintos grupos populacionais. Organismos internacionais (Banco Mundial, Organização Mundial de Saúde) vêm reconhecendo que, sem reduções significativas nas iniquidades sociais, será impossível haver melhorias mais substanciais no quadro global de saúde da população, pois melhorias modestas no padrão das desigualdades têm fortes efeitos nos níveis de saúde."

[...]

A falta de solução para alguns problemas estruturais e básicos, a manutenção de condições e modo de vida inadequados e a insuficiência nos mecanismos que regulam os danos ao meio ambiente ocasionam a superposição dos riscos aos quais está exposta a população. Assim, se, de um lado, mantêm-se os problemas urbanos caracterizados por marcantes deficiências em áreas como saneamento ambiental, habitação e transporte, de outro, têm-se o surgimento da poluição ambiental de origem química (industrial, inseticidas, etc), os riscos ocupacionais, o aumentos dos fatores estressores gerados pela 'modernização' das relações sociais, as mudanças comportamentais, o desemprego estrutural e crescente e a ampliação das desigualdades intra-urbanas. Ademais, o fato de o envelhecimento da população ocorrer em condições em que se associam múltiplos riscos amplifica a chance de ocorrência de várias doenças, aumentando a carga mórbida e reduzindo a qualidade de vida deste grupo populacional.

Existem cada vez mais relatos sobre os efeitos deletérios, sobre a saúde, de fatores que se dão no plano internacional. Assim, os efeitos da denominada globalização que está relacionada com questões tão aparentemente diversas, como o aumento das desigualdades entre as nações, a intensificação do comércio internacional, em especial o comércio de produtos alimentícios, o narcotráfico e o contrabando de armas e cigarros, ou o aumento da temperatura global ocasionada pela crescente poluição atmosférica, são exemplos de 'novos riscos globais' com efeito na deterioração das condições de saúde. Esta superposição de fatores ambientais e sociais 'velhos' e 'novos' é o que torna possível a permanência de algumas doenças tradicionais e emergência ou 're-emergência' de outras tantas, em paralelo ao aumento das doenças crônicas e das violências. Tomemos o exemplo do desemprego, que, além da privação a que sujeita os indivíduos e suas famílias, com efeito no estado nutricional de adultos e crianças e no risco de exposição à doenças infecciosas, provoca aumento na ocorrência de doenças psiquiátricas e cardiovasculares.

Tendo em vista a impossibilidade de atuação, em curto prazo, sobre alguns riscos gerados pelos processos globais, faz-se urgente a superação de algumas categorias de risco tradicionalmente vinculadas à ocorrência de doenças e cuja superação pode ser alcançada, por decisões políticas mais limitadas. Por exemplo, a completa resolução das desigualdades no acesso aos serviços de saúde, no déficit no suprimento de água e do esgotamento sanitário, em muitos centros urbanos. Já é amplamente conhecido o efeito positivo da melhoria das condições de saneamento, não somente na diminuição de várias doenças infecciosas responsáveis por importantes demandas no sistema de saúde, como também na proteção para o ressurgimento de outros problemas. Não por acaso, o ressurgimento da cólera, na década de 1990, poupou locais com alto padrão de saneamento.

[...]

A melhoria de indicadores de saúde não é alcançada de forma homogênea em todos os grupos populacionais, o que contribui para a manutenção da carga persistente de morbidade, inclusive por causas redutíveis, que permanecem em determinados patamares. Ainda que as políticas de saúde tenha possibilidade de ampliar benefícios para grupos populacionais antes excluídos, é imprescindível que as ações estejam articuladas com outras políticas públicas, voltadas para o enfrentamento dos complexos fatores determinantes das doenças. Sem essa articulação, a desigualdade nos padrões epidemiológicos atuais tende a ser mantida."


FINKELMAN, J., org. Caminhos da saúde no Brasil [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2002.