Clínica Peripatética

"Como investir na autonomia e não na infantilização dos sujeitos, como suscitar em suas vidas o acontecimento inédito, como introduzir a surpresa, senão pela ascendência afetiva, entrando com o próprio corpo, mobilizando o entorno, inventando conjuntamente uma linha de fuga, um agenciamento coletivo?" p. 12

"Convencemos os poucos profissionais de saúde mental que estavam na rede a operar de modo diferente e contratamos novos profissionais dispostos a trabalhar em ambientes desprotegidos por espaços e lógicas tradicionais." p. 34

"Assim como um atendimento é absolutamente mais rico quando realizado no lugar em que a pessoa mora e com as pessoas e a comunidade com as quais convive, a discussão de caso realizada enquanto se caminha pelo território é muito mais rica e propícia a ideias e revelações singulares." p. 36

"David, a diferença de outros médicos e outros políticos, não tinha nenhuma dificuldade epistemológica para entender que só se gera saúde mental combatendo os hospícios." p. 40

"Foi assim que esses técnicos passaram por uma experiencia de desconstrução de sua formação profissional e de sua subjetividade e por uma associação a outros mentaleiros que aí estavam para protagonizar o que Félix Guatarri chamou, quando aí esteve em 1990, de quarta revolução psiquiátrica. As mudanças não eram só de paradigmas ou de formas de pensar, de uma ou outra maneira a vida de cada um dos protagonistas se transformou." p.44

"Um dos grandes obstáculos do Caps é a centralização em si mesma e sua pouca abertura para o território." p. 46

"Na prática, pude observar que qualquer instituição que agrupe doentes mentais tende a cronificar-se. Criam-se coletivos altamente repetitivos: providenciam sinuca, televisão, oficinas adjacentes, comida, por exemplo, mas quando há uma crise busca-se logo o psiquiatra.
Na realidade, o maior problemas de que os Caps padecem manifesta-se quando os profissionais escolhem pacientes e buscam adaptá-los as especialidades, aos modelos terapêuticos aprendidos com seus terapeutas." pp . 46-47

"No meu modesto entender, o Ministério da Saúde deveria ter começado pelo Caps 3, ou seja, pelos destinados a substituir hospícios, que funcionem 24 horas por dia, com possibilidade de agir na complexidade do território e oferecer camas para hospitalidade diurna e noturna.
Mas o certo é que a maioria dos Caps não funciona pensando na cidade, e em seus problemas mais candentes, e muito menos se preocupa com a diminuição das internações psiquiátricas, dos suicídios, dos homicídios ou de outras formas de violência.
Nesse caso, não cabe aos terapeutas procurar novas estratégias clínicas: os pacientes é que devem adaptar suas demandas as ofertas dos serviços.
Tal linha de ação foi criando uma corrente tecnocrática e burocrática: os Caps envelhecem prematuramente, segmentarizam-se, sua vida torna-se cinzenta, infantilizada e os profissionais são regidos pelas dificuldades e se enclausuram em diversas formas de corporativismo. Os recursos se reduzem, se repetem e as equipes, como dantes, voltam a centralizar-se no psiquiatra. Retornam os ambientes sombrios e o hallopelidol que caracteriza, pelo cheiro, o hospício ou a clínica.
Um Caps burocrático é um Caps que cheira mal.
Diante dessa situação, penso em três maneiras de turbinar os Caps:
A primeira é a recolocação, o reposicionamento ou o retorno ao seu sentido original: atender de portas abertas o que o hospital psiquiátrico atendia de portas fechadas.
Há hoje, no Brasil, milhares de pessoas que vivem submetidas ao embrutecimento manicomial.
O Caps, como qualquer dispositivo de saúde mental, deve, primeiramente. atender os casos mais difíceis, em que haja risco de morte, maior sofrimento ou maior inconveniente para a comunidade.
A segunda é considerar todas as ações de produção de saúde mental a luz do relacionamento com o Programa de Saúde da Família.
Hoje, no Brasil, cerca de cem milhões de pessoas são cobertas pelo Programa de Saúde da Família - PSF. São cem milhões de brasileiros que recebem mensalmente a visita de um agente comunitário de saúde.
Esses trabalhadores afetivos - segundo a denominação de Toni Negri e Michael Hardt - são, ao mesmo tempo, parte e liderança comunitária e membros da organização sanitária. Eles promovem saúde, cuidam de situações básicas e são a ponta de lança para o exercícios de uma microssociologia de fundamento vital e uma pragmática solidária.
Os agentes comunitários de saúde descobrem pessoas em prisão domiciliar, psicóticos graves que não chegam aos serviços de saúde mental ou as que estão com problemas para os quais a psiquiatria não está preparada, como os violentados, os ameaçados por traficantes ou por gangues, entre outros.
Esses trabalhadores de saúde e habitantes do território fazem parte de quipes compostas por médicos generalistas, enfermeiros de família e auxiliares de enfermagem que cuidam de uma população fixa com a qual desenvolvem uma relação continuada de cuidado.
As equipes do PSF, nas unidades básicas, realizam atividades grupais e o que se denomina acolhimento, isto é, uma escuta do sofrimento das pessoas de sua área de atuação. A estratégia da família é uma práxis na qual a saúde e a saúde mental se articulam de tal modo que saúde e saúde mental chegam a fundir-se.
O vínculo continuado que estabelecem e desenvolvem os integrantes de saúde da família com as oitocentas ou mil famílias (umas quatro mil pessoas) gera angústia nesses trabalhadores de saúde. Angústia essa que a conhecem os trabalhadores de saúde mental.
As equipes de PSF conhecem de modo progressivo as biografias de seus pacientes e solicitam apoio para suportar as relações com pessoas que tradicionalmente são atendidas pela saúde mental.
Desse modo, as equipes de saúde mental que operam em regiões cobertas pelo PSF, não podem deixar de questionar-se sobre as relações com essas outras equipes, pois ambas tratam dos mesmos pacientes e são funcionários do mesmo Sistema Único de Saúde.
Nesse sentido, formulamos estas questões que nos parecem importantes para a atualidade e um futuro imediato do Caps, a saber:
- O Caps é um serviço de referencia? De contra-referencia?
- Tal como na assistência básica, a clínica praticada é regida por determinantes epidemiológicos?
- Qual a responsabilidade sobre as pessoas da área de abrangência internadas em hospitais psiquiátricos?
- O Caps é um local de tratamento centrado no seu espaço interno e nos procedimentos terapêuticos intramuros? Ou busca ativar os recursos da comunidade?
- Qual a importância da ação das equipes de PSF para ativação desses recursos, para inclusão das famílias, dos vizinhos e das diversas atividades aí desenvolvidas?
- Como a relação Caps/PSF pode inserir-se no campo da cultura e agir no território existencial?
- Os profissionais de Caps esperam do PSF uma organização com potencial de inviabilizar a ação po excesso de encaminhamentos ou um conjunto de companheiros com potencial de parceria?
No nosso modo de ver, a ação combinada, a socialização do conhecimento e a distribuição de saberes tem a potencia necessária para arrancar os Caps de sua reclusão tecnocrática e de suac tristeza burocrática.
Conduzidos pelas mãos de agentes comunitários e pela discussão com os outros membros das equipes de PSF, os trabalhadores de saúde mental que atuam nos Caps podem ser ativados, e essa ativação é uma poderosa arma contra a cronificação. A associação das equipes de trabalhadores de saúde mental com os profissionais de saúde que atuam na estratégia da família recoloca-os no território.
Sua ação pode ser intensificada porque o centro da ação terapêutica é colocado no campo existencial, no qual as relações de afeto, de cooperação e de produção de saúde mental se exacerbam. A clínica é obrigada a operar onde os protocolos conhecidos já fracassaram, como no caso da drogadicção ou de violência familiar e comunitária.
Articulado ou não (nem todas as regiões estão cobertas pelo PSF), um Caps turbinado é um Caps paradoxal.
A reforma psiquiátrica, longe de reduzir-se a bandeiras ideológicas, traz para a clínica uma exacerbação de complexidade. A consulta psiquiátrica, a entrevista psicológica e a visita domiciliar, os grupos terapêuticos e as oficinas de arte e de produção são recursos pobres para o atendimento de pessoas que não demandam, que não possuem cultura psi ou que se violentam de diversas formas.
As seções de família em domicílio, as atividades ocorridas no território sem a participação direta de profissionais da saúde mental, as discussões de caso realizadas no percurso que vai da unidade de saúde até o domicílio dos usuários, os agenciamentos produzidos com organizações de cooperação, religiosas ou com produções de arte são novos settings terapêuticos mais eficazes e sintonizados com as novas formas de doença mental.
Por paradoxais queremos dizer que sua prática ocorre, ao mesmo tempo, dentro e fora das unidades de saúde, no território geográfico e no território existencial, no domicílio e no serviço...
Para Winnicott, o setting analítico é um espaço paradoxal, dentro do consultório e fora do mundo interno. A experiência de desconstrução manicomial nos ensinou a importância do dentro e do fora do estabelecimento, das bordas como espaço privilegiado de produção de subjetividade cidadã.
A ideia parece fértil para a fundamentação do Caps que tem um pé no território e outro no serviço de saúde mental; uma âncora no Caps e outra na Unidade de Saúde e no bairro, para que o trabalhador der saúde mental navegue pelos espaços-tempos da produção da doença e da saúde mental.
Ao aceitar o caráter paradoxal, a equipe do Caps aposta sua potência de produção de saúde mental e de saúde, incluída a saúde dos próprios trabalhadores de saúde mental.
A saúde mental operada no território é uma práxis complexa, em oposição à simplificação que faz funcionar um manicômio.
Os trabalhadores de saúde mental deveriam sempre lembrar que a razão de sua existência é o manicômio.
O percurso clínico pelo território geográfico e pelo território existencial com as pessoas que pretendemos ajudar imprime uma intensidade e uma vertigem à experiência que funciona como um antídoto ao corporativismo e à estreiteza dos profissionais.
A esse mergulho nas águas da complexidade denominamos Caps turbinados. Turbinados porque, dando prioridade às pessoas que estão em situação mais difícil, em maior risco de morte ou de violência, a quem está em grande dificuldade de desenvolvimento pessoal e social ou de exercício de cidadania, produzem saúde mental, de modo intenso, complexo e renovado." pp. 47-52.